内窥镜下鼻出血处理程序及注意事项

内窥镜下鼻出血处理程序及注意事项

一、鼻内镜检查

1、非出血状态下出血点的寻找：1%的卡因肾上腺素棉片（以下简称：麻醉棉片）充分收敛麻醉后，用吸引头清理鼻腔时，注意积血部位，大致判断出血来源，鼻内镜检查时首先仔细检查此处。如果鼻腔清洁，未见可疑出血部位，鼻内镜下依次仔细检查接近鼻顶处的鼻中隔前部和中部，必要时应将中鼻甲推向外侧，仔细检查与中鼻甲对应的鼻中隔部分。而后仔细检查中鼻道内，特别是中鼻道后段。检查时应将中鼻甲作轻微骨折内移，扩大中鼻道。最后检查下鼻道内，如鼻内镜进入下鼻道困难，可同样做轻微下鼻甲骨折内移。如仍不能发现确切出血点，可清除鼻腔内全部填塞物，继续留院密切观察，待出血状态时，重复鼻内镜检查。

2、出血状态下出血点的寻找：①非填塞情况下，凶猛出血的病人，首先在前鼻镜下直接用麻醉棉片迅速止血。如非凶猛出血，可在前鼻镜下用吸引头清理鼻腔内出血，并大致判断出血来源，然后，如上迅速止血。②填塞情况下，处于出血状态的病人，则用麻醉棉片，逐步替代原有填塞物。数分钟后，试着从鼻腔上部或下部依次抽出麻醉棉片，至发现出血为止，此时出血部位可仅保留1~2块棉片，出血点已非常明确。经上述处理，出血停止者，则依据非出血状态下出血点寻找的原则处理。

二、明胶海绵微型填塞

鼻内镜下发现确切出血点后，将0.5cm×2.0cm×5.0cm明胶海绵6~8块浸以庆大霉素，使其软化、变小，依次将其填塞于出血部位，然后用吸引头将其吸干、压紧。对于收敛麻醉后仍处于出血状态的病人，由助手帮助，边吸引，边抽出麻醉棉片，并迅速用明胶海绵同上微型填塞。依据这一操作原则，可以避免因鼻腔大量出血，内镜被污染情况的发生。

三、鼻内镜下出血点的特征

不同病人出血点的表现各异，能否找到出血点，是实施明胶海绵微型填塞的先决条件。①充分收敛麻醉后仍出血凶猛者，鼻内窥镜下由助手帮助，边吸引，边抽出麻醉棉片，可见柱状喷射性动脉出血。②既往反复凶猛出血，充分收敛麻醉后出血停止者，鼻内窥镜下可见出血点为一明显突起，表面欠光滑，突起随动脉搏动呈“灯塔征”，有少许鲜血从出血点缓慢流出。③近期内反复间歇性出血，麻醉前已经处于非出血状态者，鼻内窥镜下所见出血点，常表现为局部小的光滑突起，用吸引头轻触，可使其再次破裂出血。④大量失血后的陈旧性出血点，局部呈圆丘或圆形火山口状光滑突起，用吸引头触之不易再次破裂出血。⑤出血量较少，并及时接受鼻内镜检查，收敛麻醉后出血停止者，在鼻内镜下未能找到确切出血点，部分可以自愈，部分需要在出血状态，鼻内镜下二次寻找出血点。上述前3种情况，在行明胶海绵填塞时，明胶海绵会被血染，第4种情况，则不会出现类似现象。当然，上面描述的仅仅是典型出血点的几种表现特征，部分出血点的表现与病人检查前的出血状态并不完全一致，临床工作中需要灵活掌握。

四、注意事项

①明胶海绵微型填塞后，其它部位仍有出血，说明前期对出血点的判断有误，应在出血状态，鼻内镜下再次寻找确切出血点。②明胶海绵微型填塞后，原填塞部位仍然渗血或出血，说明局部填塞未能压紧，或病人填塞后倒吸、擤鼻等，使明胶海绵松脱，需在鼻内镜下重新填塞。③如既往多次接受填塞，鼻腔粘膜已严重损伤，甚至糜烂，或伴有血管曲张，鼻内镜检查时，不要将其误认为是出血点，而放弃全面细致的鼻内镜检查。

五、需要强调指出的是

熟悉镜下解剖，熟练镜下操作，熟知出血点特征，以及全面细致的检查，是找到确切出血点的关键，但是更多耳鼻咽喉科医生对鼻腔深部出血治疗观念的更新，以及临床一线值班人员整体鼻内镜技术水平的提高，才是鼻内镜下明胶海绵微型填塞这一治疗方式，能否被确认和在临床广泛应用的最主要因素。

总之，前、后鼻孔填塞是一种痛苦而又盲目的治疗方式，不符合目前微创治疗的医学观点。既往之所以对鼻腔深部出血的病人采取反复前、后鼻孔填塞及施行相关动脉结扎术，是因为看不到确切出血点。由此造成的大量出血、广泛损伤、病情迁延，可谓在所难免。在鼻内镜不断推广、完善的今天，绝大多数（占94.4%，118/125）鼻腔深部出血在鼻内镜下已经能够找到确切出血点，除非有危机生命的情况存在，无论出血或非出血状态下，有条件的医院，鼻腔深部出血的首选治疗方式，应该是尽早在鼻内镜下寻找确切出血点，而后采用局部明胶海绵微型填塞，而首选前鼻孔填塞，其次是后鼻孔填塞，甚至使用碘仿纱条、高分子膨胀材料等连续填塞5~7d的治疗观念应当改变。前鼻孔填塞只能作为一种应急措施，不应该再作为一种首选治疗方式。