【指南】2003年拉米夫定临床应用专家共识(全文)

1.前言

　　据估计，全球慢性乙型肝炎病毒(HBV)感染者多达3.6亿，我国占1.2亿[1]。慢性感染者中50%～75%有活跃的病毒复制和肝脏炎症改变，部分慢性肝炎可进展为肝硬化、肝衰竭或原发性肝癌,最终将有2千万人因此而死亡[2]。慢性乙型肝炎病毒感染的自然病程漫长，可持续30～50年，并且多在青壮年时期发病，对国计民生影响重大。期间可分为免疫耐受期、免疫清除期、残留期(低复制或无复制期)或终末肝病期。免疫清除期是机体免疫系统和病毒反复相互作用，导致慢性乙型肝炎病情持续进展，因而亟需接受治疗的重要时期。抗病毒治疗是慢性乙型肝炎的根本治疗方法，其基本治疗目标是清除或永久抑制乙型肝炎病毒的复制，降低致病性和传染性，消除或减轻肝脏的炎症和坏死。然而由于病毒、宿主、发病机制等诸多尚未阐明的复杂因素，目前可用于临床的抗病毒治疗还未能达到疗效令人满意的程度。研究表明，抗病毒疗效受到诸多因素的影响，包括选择有适应证的治疗对象、把握恰当的治疗时机、针对病毒的不同变异株和基因型采用适当的治疗药物和方案、维持足够的疗程等，同时争取患者的积极配合、提高患者的治疗依从性也是不可忽视的因素。因此，慢性乙型肝炎的治疗仍然是需要进一步研? 的复杂而长期的难题。

　　目前公认有效的抗病毒治疗药物主要是干扰素和以拉米夫定为代表的新一代核苷类似物。拉米夫定作为第一个获FDA批准的口服抗病毒药物，其问世推动了慢性乙型肝炎治疗的进程[3]，标志着慢性乙型肝炎治疗进入核苷类似物治疗时代。在拉米夫定临床应用的同时也遇到了一些与以往治疗类似的问题，如持续应答率不满意、部分患者停药后复发、需长期用药和耐药变异等。1999年以来先后制定或修订的《2000年拉米夫定临床应用指导意见》和《2001拉米夫定临床应用专家共识》对临床医生合理、科学、正确使用拉米夫定起了重要作用[4,5]。在此基础上，根据最近几年在国内广泛应用拉米夫定积累的丰富经验，并参照亚太肝病学会、欧洲肝病学会和美国肝病学会的共识和指南[6,7]，结合最近的国际文献补充修订本共识，为我国临床医生提供进一步的参考。

2.适应证及注意事项

　　2.1 适应证：拉米夫定片适用于伴有丙氨酸氨基转移酶(ALT)升高和病毒活动复制的、肝功能代偿的成年慢性乙型肝炎患者的治疗。

　　2.2 注意事项：①ALT32'ULN(正常值高限)的患者，如果ALT持续增高至少1个月，或6个月以内反复增高，可以开始治疗；②ATL持续正常的患者可暂不进行治疗，每隔3-6个月随访肝功能、血清病毒学标志物和进行肝细胞肝癌监测 ；③ALT水平在1-2'ULN之间，需根据具体情况(如肝活检结果等)， 在告知患者治疗的利与弊、了解患者配合程度的前提下，决定是否实施治疗。无论治疗与否均应密切随访，为治疗提供更为科学的根据；④治疗前如有可能，建议作肝活组织检查，了解肝脏的炎症活动度分级和纤维化分期；⑤剂量和给药途径：每日一次，每次100mg 口服。