诊余随笔：中医临证 如履薄冰 再 五则

 一、那针没敢扎下去的肩井

夏天，一个年轻女人，落枕。

脖子歪着，头转不了，一动就疼得龇牙。我让她坐下，按了按她的肩颈，肌肉硬得像块板。大椎、风池、肩井，这几个穴位，我闭着眼睛都能扎。取针，消毒，先扎了大椎，再扎了风池。轮到肩井，针尖已经挨着皮肤了，我停住了。

肩井，足少阳胆经，主治头项强痛、肩背疼痛。可肩井下面是什么？肺尖。

她瘦，脖子长，锁骨分明。我比了比位置，又比了比她的体型。针尖往下，再深一点，就是胸膜顶。气胸，不是闹着玩的。

我把针收了。改用后溪、悬钟，远端取穴，配合局部热敷、轻柔推拿。又让她慢慢活动脖子。半个小时后，她的脖子能转了。

那针没敢扎下去的肩井，我记了很久。它告诉我：穴位是死的，人是活的。书上说肩井能治落枕，可书上的肩井，是在标准人体上的肩井。你面前的这个人，瘦，长，肺尖高，肩井的下面，可能只是一层薄薄的肌肉。你扎下去，是治好了她的落枕，还是扎破了她的肺？

中医讲“穴位所在，主治所及”。可穴位所在，也是危险所在。风池下面有延髓，肩井下面有肺尖，天突下面有气管，人迎旁边有颈动脉。你扎的是穴，可你穿过的是肉，是血管，是神经，是器官。你得知道针尖到哪里了。

如履薄冰。那一针没敢扎下去的肩井，我记了很多年。

 二、那味没敢加的黄芪

秋天，一个中年男人，水肿。

下肢肿，按之凹陷，小便少，乏力，气短，舌淡苔白，脉沉细。典型的脾虚水泛，防己黄芪汤证。

我开了防己黄芪汤，防己、黄芪、白术、甘草，加泽泻、茯苓。吃了七副，肿消了一些，可他说，还是没力气。我看了看方子，黄芪用了三十克。想加重，加到六十克，补气利水。

笔提起来，又放下了。

他有高血压，好几年了。黄芪，补气升阳，升压。三十克，可能没事。六十克，他的血压可能就上去了。可他确实气虚，确实需要黄芪。没有黄芪，水利不动。有了黄芪，血压又怕高。

我犹豫了很久，最后加到了四十五克，同时加了点杜仲、牛膝，引血下行，平一平肝阳。又让他每天量血压，高了就减。

吃了七副，肿消了大半，力气也回来了一些。血压，没高。

那味没敢加的黄芪，我记了很久。它告诉我：中药的剂量，不是越大越好。你得看人。看他的年龄，看他的体质，看他的兼病，看他吃下去之后的反应。书上说黄芪可以用到一百克，可书上的病人，不是你的病人。你的病人有高血压，有糖尿病，有胃溃疡，有各种你意想不到的底子。

中医讲“量效关系”。可量效之间，还有一层安全。你追求效，不能丢了安全。你追求安全，不能丢了效。中间的度，得你自己找。

如履薄冰。那一味没敢加的黄芪，我找了很多年。

三、那副没敢开的十枣汤

冬天，一个老爷子，胸水。

肺癌晚期，胸水，喘不能卧，腹胀如鼓，大小便不利。舌淡胖，苔白滑，脉沉弦。典型的悬饮，十枣汤证。

十枣汤，甘遂、大戟、芫花，研末，大枣十枚煎汤送服。峻下逐水，一剂下去，水从大小便走，胸水、腹水都能减。可这老爷子，七十多了，瘦得皮包骨，正气已经衰了。峻下逐水，水去了，人也可能去了。

我看着他，他看着我。他儿子在旁边说，医生，你开吧，我们签了字的。

我把笔放下了。

改用葶苈大枣泻肺汤，葶苈子、大枣，泻肺行水，缓一缓。又加了黄芪、党参，固一固正气。再加了点茯苓、泽泻，利一利小便。三副下去，喘平了一些，尿多了一些，肚子软了一些。

他没有完全好，可他没有因为我的药而更坏。

那副没敢开的十枣汤，我记了很久。它告诉我：有些方子，你知道它有效，可你不能用。因为有效的前提，是病人扛得住。扛不住，有效就是有害。峻剂，攻伐，逐水，破气，破血，这些方子，是给实证、壮人、急病用的。可你面前的，往往是虚人、老人、慢病、晚期。你得看人，不能看方。

中医讲“有故无殒”。可“故”是病，“无殒”是人。人有殒，故再对，也是错。

如履薄冰。那一副没敢开的十枣汤，我记了很多年。有时候，不用，比用更难。

四、那穴没敢灸的关元

春天，一个年轻女人，痛经。

每次来月经，小腹冷痛，得热则减，量少色暗，舌淡苔白，脉沉紧。典型的寒凝血瘀，温经散寒，针灸最好。

我取了关元、三阴交、血海，准备针灸并用。三阴交、血海，针。关元，我想灸。

艾条拿在手里，我又放下了。

她年轻，二十出头，小腹平坦。我按了按关元的位置，又看了看她的体型。关元，脐下三寸，小肠募穴，主治痛经、月经不调。可关元下面是什么？膀胱，子宫，小肠。灸，是温，是热，是透。她这么瘦，灸下去，热力可能透得很深。她还没有结婚，没有生育。万一灸出了问题，谁负责？

我改用针，平补平泻，配合TDP灯照，温而不烫。又让她回去用热水袋敷小腹，喝生姜红糖水。三次之后，痛经明显减轻。

那穴没敢灸的关元，我记了很久。它告诉我：针灸，不只是“扎”和“灸”。还有“谁”，“什么时候”，“什么地方”，“为什么”。你面前的这个人，她的年龄，她的体型，她的婚育状况，她的意愿，你都得看。你不能因为书上说关元能治痛经，就闭着眼睛灸下去。

中医讲“辨证论治”。可辨证之外，还有辨人。辨人的年龄，辨人的体质，辨人的顾虑，辨人的以后。你治的是今天的痛，可你面对的，是明天的人。

如履薄冰。那一穴没敢灸的关元，我记了很多年。

五、那药没敢停的激素

有一年，一个中年女人，类风湿关节炎。

手指关节肿痛，晨僵，屈伸不利，舌淡红，苔薄白，脉细弦。她一直在吃西药，甲氨蝶呤、来氟米特，还有小剂量的强的松。她想用中药调理，慢慢把西药停了。

我给她辨证，风寒湿痹，肝肾不足。开了独活寄生汤加减，祛风除湿，补益肝肾。吃了半个月，她说，关节松了一些，疼也轻了一些。她很高兴，说，医生，我能不能把强的松停了？

我停住了。

强的松，小剂量维持，不能随便停。停了，可能反跳，可能加重，可能出大事。可她想停，我也知道，长期用激素，副作用大。我看了看她的方子，又看了看她的病情。中药有效，但中药不是激素。中药能调，能补，能通，能缓，但不能代替激素的作用。

我说，先别停，等中药再吃一段时间，稳定了，慢慢减。减，也得在风湿科医生指导下减，不能自己减。

她有点失望，但还是听了。

那药没敢停的激素，我记了很久。它告诉我：中医有中医的长处，西医有西医的长处。你是一个中医师，可你不能只会中医。你得知道西药在干什么，你得知道停西药会出什么事。你不能因为病人说“想停”，就帮着她停。你得知道，有些药，是保命的。你停的不是药，是命。

中医讲“中西结合”。可结合不是混在一起，是知道边界，知道轻重，知道什么时候该用中医，什么时候不该停西医。

如履薄冰。那一药没敢停的激素，我记了很多年。

【海天】按：

再五则，写下来，像是又坐了一回诊。每一则，都是一次“没敢”。没敢扎，没敢加，没敢开，没敢灸，没敢停。可也正是这些“没敢”，撑住了这些年的“敢”。

中医讲“医者仁心”。可仁心之外，还得有小心。仁心是态度，小心是本事。你态度再好，本事不够，出了事，仁心就成了空话。

如履薄冰......