医保监管前移至医生开方开单环节 事前提醒接入率已超八成

医保监管前移至医生开方开单环节 事前提醒接入率已超八成

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医师报讯（融媒体记者 杨瑞静）医保基金监管正在从费用结算后的审核、检查，进一步前移至医生开方、开药、检查和治疗项目选择环节。

在9月9日举行的《全民医疗保障“十五五”规划》解读活动上，国家医保局基金监管司副司长杨玲透露，目前全国定点医药机构医保智能监管事前提醒接入率已经超过80%，部分地区达到99%或接近100%。按照2026年医保基金监管工作安排，原定目标是年底前接入率达到70%以上，目前总体进度已经超过预期。

所谓事前提醒，是将医保基金智能监管规则嵌入医院信息系统或接入医保信息平台。在医生开具处方、检查、治疗项目时，系统发现超量开药、重复检查、限定支付范围不符等风险后，可在费用上传医保结算前发出提示。与传统的事后审核和飞行检查相比，这一模式试图把问题解决在诊疗和收费行为发生之初。

《全民医疗保障“十五五”规划》提出，未来五年将推进医药机构端事前提醒、医保经办端事中审核、行政端事后监管“三道防线”建设，基本实现定点医药机构事前提醒全覆盖。同时，医保部门还将基于“一病一档”、医保影像云和全病历数据，拓展“人工智能+医保监管”应用。

按照规划部署，医保大数据监管模型将覆盖住院、门诊、药品耗材、DRG/DIP和异地就医等场景。例如，住院监管模型将筛查虚假住院、异常住院和分解住院；门诊模型重点关注超量开药、虚构服务及慢特病费用异常；影像云模型将探索识别虚假检查和不合理重复检查；DRG/DIP模型则关注高编分组、高套分值和分解住院等问题。

对一线医生而言，这意味着医保规则将更频繁地出现在日常诊疗界面中。但接入提醒系统并不等于所有提示均能准确反映临床实际，更不能把系统预警直接等同于医生违规。复杂病例、超说明书用药、个体化治疗以及新技术应用，都可能与标准化规则产生差异，仍需结合病历资料和专业判断进行审核。

杨玲表示，在系统接入率快速提升后，下一步将更加关注监管规则的调用率和实际使用情况。由“有没有接入”转向“是否真正调用、提示是否有效”，将成为事前监管的新重点。

对医疗机构来说，还需要同步建立临床申诉和反馈机制：明确哪些提示属于强制拦截，哪些只是风险提醒；允许医生补充临床依据；对误报较多、与临床指南不一致的规则及时反馈和调整。只有让医保规则与临床路径形成良性互动，事前提醒才能既守住基金安全底线，也避免增加不必要的诊疗负担。