移植后感染失控怎么办？一个病例带你理清用药思路
病例信息
病例作者：曹俊杰（宁波大学附属人民医院 血液科）
【患者信息】
患者，女性，1989年11月29日出生
【主诉】
确诊「急性淋巴细胞白血病」3月余，要求进一步治疗
【现病史】
患者3月余前因「腰痛10小时」于我院就诊，完善检查后确诊急性淋巴细胞白血病。2025-06-22起予VIP方案化疗，2025-07-05起加用贝林妥欧单抗靶向治疗（具体：9μg qd×6天，28μg qd×8天）。2025-07-03复查骨髓常规提示造血功能抑制，MRD阴性，治疗有效。期间2次行腰穿+鞘注预防脑膜白血病，脑脊液检查未见异常。2025-07-28完善骨髓穿刺评估提示缓解骨髓象，流式及NGS-MRD均阴性，当日起再次予贝林妥欧单抗靶向治疗，并于2025-07-28、2025-08-10行2次腰穿＋鞘注预防脑膜白血病，脑脊液检查无明显异常。2025-08-18骨髓穿刺提示缓解象，MRD阴性，IKZF1阴性。2025-08-19行HDMTX+VP方案化疗1次，并行腰穿＋鞘注预防脑膜白血病1次。患者发病以来无畏寒发热、咳嗽咳痰等不适，神志清，精神一般，睡眠、胃纳可，大小便无殊，体重无明显增减。今为进一步诊治来院，门诊以「急性淋巴细胞白血病」收入院。
【既往史】
既往未发现其他特殊病史
【入院情况】
1. 生命体征
体温37°C，脉搏114次/分，呼吸20次/分，血压139/92mmHg
2. 体格检查
神志清楚，精神可，皮肤粘膜无黄染，全身浅表淋巴结无肿大，扁桃体不大，咽部无充血，胸骨无压痛，双肺呼吸音清，未及干湿啰音，心率91次/分，心律齐，心音中，腹部平软，无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未及，肾区无叩痛，肠鸣音正常，移动性浊音阴性，双下肢无水肿，病理征阴性。
3. 辅助检查
胸部CT（09-03）：左肺可见散在斑片状模糊影；右肺见小结节
图1
【主要诊断】
1.急性淋巴细胞白血病（IKZF1缺失）
2.肺炎
【治疗经过及结果】
1. 治疗经过
（1）移植前抗感染治疗
患者拟行移植前胸部CT（09-15）提示肺炎，左肺感染性病变较09-03增多。予莫西沙星针400mg qd联合伏立康唑片200mg q12抗感染治疗。09-23复查肺部CT提示病灶较前稍吸收，但病灶仍存在。结合患者病情（停止化疗已超1个月，推迟移植存在白血病复发风险）及家属意愿，转入移植流程。
09-15 肺部CT提示左肺感染性病变，对比9.3病灶增多
图2
09-23 肺部CT提示肺部病灶较前稍吸收，但病灶仍存在
图3
（2）预处理与移植
预处理化疗：采用TBM方案。具体为：-Td~-6d（TT 270mg），-5~-3d（BU 43.2mg q6h），-2d（Me 1150mg），-5～-2d ATG（7.5mg/kg，实际总量425mg）。
移植方案：姐供妹单倍体异基因造血干细胞移植（供受者均为B型，RhD阳性）。
并发症预防：① 复方甘草酸苷针护肝；② 预防病毒感染：预处理期间予更昔洛韦针，干细胞回输后予阿昔洛韦片，静丙针10g qw提高免疫力；③ 预防GVHD：吗替麦考酚酯片0.5g bid（+4d起），环孢素（+4d起，1.25mg/Kg q12h）；④ VOD预防：前列地尔针10μg qd；⑤ 预防出血性膀胱炎：水化碱化尿液，监测电解质；⑥ 骨髓抑制期支持：辐照成分输血支持治疗；⑦ 抗感染预防：头孢美唑针1.0g bid静滴预防细菌感染，继续伏立康唑片0.2g q12h口服抗真菌感染⑧ 乙肝预防：供者有乙肝史（目前DA转阴），予乙肝免疫球蛋白针预防乙肝病毒激活，监测血常规、生化、环孢素浓度、CMV-DNA等。
（3）移植后感染控制
移植后+2至+7天：予亚胺培南0.5g q6h联合伏立康唑200mg q12抗感染。10-11血培养回报阴沟肠杆菌，且患者伴有双下肢酸胀不适，考虑败血症，药敏提示亚胺培南敏感。
图4
移植后+8至+14天：维持亚胺培南0.5g q6h抗感染。10-15患者出现肝功能转氨酶升高，考虑伏立康唑引起的肝损伤，停用伏立康唑，改为泊沙康唑300mg qd抗真菌治疗。
图5
移植后+15至+21天：10-21血培养仍回报阴沟肠杆菌，患者持续低热，双下肢不适明显。停用亚胺培南，改为头孢他啶阿维巴坦2.5g q8h联合阿米卡星0.4g q12h抗感染。10-23因患者诉疼痛仍明显，换用氨曲南阿维巴坦钠2g q6h（首剂2.67g）联合阿米卡星0.4g q12h。10-24考虑合并阳性菌感染可能，停用阿米卡星，改为氨曲南阿维巴坦钠2g q6h联合万古霉素1.0g q12h抗感染（10-20药敏提示头孢他啶阿维巴坦、阿米卡星、氨曲南阿维巴坦钠均敏感）。
图6
移植后+22至+28天及以后：维持氨曲南阿维巴坦钠2g q6h联合万古霉素1.0g q12h治疗方案。患者双下肢不适等症状逐渐缓解。10-24、10-25血培养及10-24痰培养均回报阴性。10-31停用万古霉素和氨曲南阿维巴坦钠。
图7
2. 治疗结果
（1）症状改善
患者双下肢酸胀不适、持续低热等败血症相关症状基本缓解。
（2）指标转归：
血培养、痰培养：均转为阴性。
图8
CRP：经抗感染治疗后显著下降。
图9
【病例思考与总结】
本病例集中体现了血液科造血干细胞移植患者面临的典型挑战：在免疫极度抑制状态下，如何平衡抗白血病治疗与危及生命的耐药菌感染。治疗过程曲折，初期针对药敏敏感的阴沟肠杆菌使用亚胺培南无效，提示在临床实践中应动态评估耐药机制及宿主免疫状态。关键转折点在于及时换用氨曲南阿维巴坦钠这一对金属β-内酰胺酶稳定的新型酶抑制剂复方制剂，并联合万古霉素覆盖阳性菌，最终成功控制感染。总结而言，对于移植后CRE感染，应强调早期精准病原学诊断、基于耐药机制的药物选择以及多学科协作，以突破治疗困境，保障移植成功。
