病例一例乳酸酸中毒休克胰腺炎患者

病例信息

【患者信息】： 李某，男性，52岁

体温：36.0℃

脉搏：48次/min

呼吸：24次/min

血压：90/50mmHg

主诉：呕吐、意识障碍11小时

现病史：患者来院前11小时出现呕吐，呕吐水样液体，无呕血，无腹泻，伴意识障碍，当地卫生院完善头CT、电解质、血糖等检查，头CT未见急性病变，血糖明显升高，血钠氯明显低于正常。由120送来我院诊治。

疼痛反应：无疼痛

既往史：既往高血压、糖尿病病史，否认冠心病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认食物及药物过敏史。否认外伤及手术史。否认近期呼吸道感染史，否认近期腹泻史。

个人史：生于原籍，久居本地，未到过疫区及牧区，有吸烟、饮酒史。无性病及冶游史。

体格检查：SP02 96%,神志模糊，反应迟钝，定向障碍，可应答、从嘱，双瞳孔左：右4：4mm,光反射(+)，双肺呼吸音粗，心音低，HR48次/分，心律齐，腹软，无明显压痛，无反跳痛，肠鸣音弱，双下肢无明显水肿，四肢可动，双侧肢体肌力对称。

实验室检查、特殊检查及其结果：

锁骨下静脉导管静脉血

动脉血

腹部CT

初步诊断：低血压，乳酸性酸中毒，原发性高血压，糖尿病伴血糖控制不佳，休克，急性胰腺炎，心律失常

给予补液升压纠酸治疗后收住院。急诊期间最低血压84/53mmhg，微量去甲肾上腺素即可维持血压100/60mmhg以上。

患者于17：10到达ICU病房，诊断急性重症胰腺炎、感染性休克，执行感染性休克集束化治疗方案。予以立即留取血培养，立即开始输注美罗培南1g,同时，入科时血压142/99mmHg(去甲肾上腺素维持)，完成右侧锁骨下静脉穿刺置管，同时测得CVP 5cmH20, 2小时予以补液1550ml。密切观察患者生命体征变化，密切监测尿量，补液过程中关注心功能，警惕循环超负荷所致的心力衰竭。

部分医嘱如下

患者于20：13突发意识丧失，心率呈下降趋势，最低至37次/分，心电监护qrs波形宽大，双瞳孔直径左：右=4：4mm,光反射阴性，血压测不出,颈动脉搏动消失，心音消失，判断患者呼吸心跳骤停，立即予以抢救，行心肺复苏术。予以持续胸外心脏按压，气管插管，接呼吸机维持通气，并予以肾上腺素4mg分次静脉注射，继续予以去甲肾上腺素泵入提升血压，期间患者心电示波呈室颤，予以双相非同步电除颤2次(200J),胺碘酮150mg静脉注射。持续抢救11分钟，患者恢复自主心律。不睁眼，不发音，刺痛无反应，GCS评分3分，查体：体温不升HR124次/分R18次/分（无自主呼吸，机控)BP95/44(大剂量去甲肾上腺素维持)SpO2测不出(呼吸机FiO2100%),双瞳孔直径左：右=5：5mm,光反射阴性，气管插管通畅，双肺呼吸音粗，双肺底呼吸音低，心音极低，心律偶有不齐，腹软，肠鸣音未闻及。

家属放弃治疗离院。

个人倾向于诊断心源性休克。

请各位大佬指导分析，病程诊治有哪些疏漏和不足?CT表现胰腺炎程度没有多重吧，淀粉酶也还无升高，用胰腺炎可以解释患者病情变化吗？感染性休克诊断成立吗？心电图心动过缓、乳酸异常升高是不是已经是不良预后的征兆了？补液是否有过快过量?

反复询问患者确定无过量服用降糖药和降压药。