从一例PDR TRD 手术谈如何成为出色的眼底外科医师
病例信息
整理视频时4月份做的一个手术了，已经没有什么印象了，只是这个镊子不好用印象比较深。但这个病例确实比较适合教学，和大家分享。做了简单的解说，我发现自己的语速比较快，请见谅。
病例讨论
这是这几天查眼外伤资料时无意中看到的，却深有共鸣和大家分享。
文章发表于Indian J Ophthalmol. 2022 Oct;70(10):3445–3446. doi: 10.4103/ijo.IJO_2178_22
是一篇编者述评，作者：Dr. Ferenc Kuhn Deepseek翻译，原文附于文末。Dr. Kuhn美国眼外伤学会会长，国际眼外伤学会主席
文章中谈到：“外科手术本质上是一个连续的决策过程；双手的作用仅仅是执行大脑做出的决定。”这句对于眼底外科尤为重要，我前几天看我自己的手术视频，发现有些复杂手术的预后其决定性因素是术中的决策：剥膜到什么程度，视网膜下膜是否要取出，何时取出，是否做视网膜切开，如何设计，预后评估等等。此时手术技巧固然重要，但是决策才是决定成败的根本。
而要做好这些决策，没有大量的基础知识，没有大量的书籍杂志阅读，没有好的老师指导，单独考自己摸索是不可行，甚至不现实的，会造成大量的医疗事故，而这个学习的过程也是很漫长的。所以白内障的学习是比较简单的，而眼底病的学习是非常复杂和漫长的。 而白内障我们可以培养很多“普通”的医师，而眼底外科则必须是“卓越”的医师：不仅是手术技巧成熟，更是持续的学习能力，理解能力和决策能力的综合素质要求。
再谈一下文章中关于交感性眼炎的预防问题，这在国内也是大家很重视的领域。对于严重受伤眼很多其实是可以保留眼球外形的。我自己有一例患者，外伤后视网膜脉络膜一期处理后都几乎没有了。二期手术注入了硅油，3年后复查眼球外观和大小居然还很好。 国内也一直在宣传不要轻易摘除眼球，但是还是有不少地方，摘除眼球成为常态。我们国家有些地方和国际上的先进观点是保持同步的，有些地方要滞后很多，和这些地方的医师聊天我有时甚至都有时空穿梭的荒诞感。
最后，我很好奇印度怎么这么多“Pellet guns”（算是气枪吧）的外伤，是玩具厂家的问题吗？国内禁大能量气枪玩具还是很有必要的。但是看了原文我才发现，自己肤浅了。“Pellet guns were used by security forces against protesters,resulting in significant ocular and systemic injuries.“ 人家是用在警察和抗议者冲突中的。4个月的时间777例眼外伤，越发感觉国内的安定的可贵。国内的眼外伤一般都是意外伤，现在发生率也非常少，禁了烟花后，我们的眼外伤工作越来越少。在国外开会时，比较喜欢听印度医师讲寄生虫病之类，在国内真是很难看到。
附文章全文
题目：What makes a surgeon a great surgeon?
作者：Dr. Ferenc Kuhn Deepseek翻译
外科医生与非外科医生之间存在着些许对立情绪。 前者认为，只有他们才被迫做出即时决策并立即付诸行动；后者则认为外科医生所做的不过是“动刀子”，大脑参与不多。虽然最后这种看法对一小部分外科医生来说确有其事，但绝大多数外科医生都明白，外科手术本质上是一个连续的决策过程；双手的作用仅仅是执行大脑做出的决定。灵巧性固然重要，但其意义仍次于大脑的决定性作用。专业素养和奉献精神优先于经验，尽管后者也自有其重要性（正如那句老笑话所说：宁选使用新器械的老外科医生，也不选使用旧器械的年轻外科医生）。
那么，是什么将普通外科医生与伟大的外科医生区分开来呢？
要找到答案，需要阅读魏（Wei）等人的那篇杰出文章[1]。
外科医生通常遵循一定的流程。手术前一天，会制定一份名单，包含所有将要接受手术的患者的姓名和诊断；通常，为患者做出明智决策所需的所有信息都已齐备。外科医生知道手术中需要哪些设备和材料。外科医生了解助手们的能力：手术在一个熟悉的环境中进行，所需的基础设施一应俱全。工作量经过规划，以确保一天结束时不会精疲力竭。
偶尔，这些要素中可能缺少一项（例如，取出眼内异物的最理想工具无法获得）。几乎所有的外科医生都有能力在发生此类情况时找到替代方案来弥补。
然而，当所有这些要素都不具备时， 外科医生就必须足够伟大，才能在这种情形下仍然能够做到最好。读者必须从这个角度去理解魏等人的文章[1]。
处理大规模伤亡事件需要特殊的组织能力，包括为分诊和实际治疗做好场所准备。分诊在两个层面上进行：首先，患者接受治疗的顺序（“谁先”、“谁后”、“谁在中间以及顺序如何”、“谁稍后”以及“谁完全不”）；其次，必须进行何种类型的手术？虽然在理想情况下可以选择进行一期全面眼内重建（在初次手术中处理从角膜到视网膜下腔的所有病变），但如果同时出现数十名患者，手术就必须分期进行，眼内重建留待二期完成。
处理大规模伤亡事件的外科医生必须尽可能多地完成每日手术量，但也应明白，英雄主义（数量）无法替代质量。外科医生的注意力集中度不能在一天结束时下降：最后一位患者必须得到与第一位患者同样卓越的治疗。
负责治疗777名患者、816只眼遭受霰弹枪相关眼外伤的两位外科医生（S.N. 和 T.Q.）的工作堪称英雄壮举，值得巨大的赞誉和尊敬。魏等人文章[1]的读者必须理解，这些霰弹珠会造成非常严重的眼损伤——87% 的患眼就诊时视力不优于数指，78% 的损伤为开放性眼球损伤——这一事实便是明证。
这两位外科医生值得特别赞誉之处还在于其眼球摘除率极低（也没有进行眼球剜除）。他们的0.7% 的数据格外优异，特别是与一项关于穿通伤（其伤情严重程度谱系应低于霰弹相关眼外伤）的研究相比——该研究的眼球摘除率为28%[2]。值得称道的是，这两位外科医生没有选择“预防交感性眼炎”这个虚假借口，通过摘除严重受伤的眼球来走“简单出路”。每位眼科医生都必须清楚，交感性眼炎不仅非常罕见（而且如果早期识别并妥善处理可以有效治疗），而且那种通过“两周内摘除眼球”来预防它的旧建议是错误的[3]。
两位外科医生在早期进行一期手术方面做得非常出色：在有数据可查的529只眼中，88% 在入院当天就缝合了伤口。在当今时代，越来越多的外科医生选择或被迫在患者就诊次日才关闭创伤伤口（因为设施在“正常工作时间”后关闭，无法进行急诊手术），他们的成就堪称惊人。
本文社论的作者希望，所有阅读过该文章的读者都能像他一样：向这两位外科医生脱帽致敬。
