多发性骨髓瘤骨病临床诊疗指南（2024年版）

一、诊断

1. 定义：多发性骨髓瘤骨病（MBD ）是多发性骨髓瘤（MM）细胞导致的骨破坏病变，表现为骨质疏松、高钙血症、溶骨性破坏及病理性骨折等。根据国际骨髓瘤工作组（IMWG）标准，影像学检查（X 线、CT、MRI、PET/CT 等）显示≥1 个穿凿样溶骨性骨破坏病灶（≥5 mm）即可诊断。
2. 临床特征

• 骨相关事件（SRE）风险高，包括病理性骨折、脊髓压迫等，需手术或放疗干预。
• 实验室检查可见骨吸收标志物（如 β-CTx）和骨转换率（如骨钙素）升高，广泛型骨损伤患者尤为显著。

二、辅助检查

影像学检查

• 全身低剂量 CT（WBLD CT）：首选检查，敏感度高，适合诊断及治疗后评估，尤其对脊柱、骨盆病灶检出率优于 X 线。
• MRI：评估骨髓浸润的 “金标准”，可鉴别病灶是否为肿瘤浸润，对脊髓压迫诊断重要。
• PET/CT：用于髓外病变、骨髓微小残留病变（MRD）评估及预后判断，但费用高、可及性差。
• X 线：敏感度低（骨量丢失 30%~50% 才能检出），仅作为其他检查不可及的补充。

实验室检查

• 骨代谢标志物：β-CTx（反映骨吸收）、骨钙素（反映骨转换）升高，治疗前后监测可评估疗效及预后。
• 肾功能、血钙、维生素 D：评估肾功能状态及低钙血症风险，指导药物选择及剂量调整。

三、治疗

基础治疗

• 抗 MM 治疗：标准化疗、靶向治疗等控制原发病，延缓骨质破坏。
• 一般治疗：鼓励适当活动（如步行、游泳），避免剧烈运动；脊柱病变患者建议卧硬板床，预防脊髓压迫。

骨靶向药物

• 双膦酸盐
• 作用机制：抑制破骨细胞活性，减少骨吸收，降低 SRE 风险。
• 药物选择：
• 第一代：氯屈膦酸（口服 / 静脉），适用于高钙血症、骨痛。
• 第二代：帕米膦酸（静脉），用于骨痛及高钙血症。
• 第三代：唑来膦酸（静脉），疗效优于前两代，需注意肾毒性及颌骨坏死（ONJ）。
• 疗程：至少持续 12 个月，病情缓解后可延长给药间隔至每 2~3 个月 1 次，总疗程 2 年。
• 地舒单抗（Denosumab）
• 作用机制：靶向结合 RANKL，抑制破骨细胞活化，减少骨吸收。
• 优势：肾毒性低，无需调整剂量，适合肾功能不全患者；预防 SRE 效果与唑来膦酸相当，且可延长无进展生存期（PFS）。
• 疗程：每月 1 次，持续至少 2 年。

多学科协作（MDT）治疗

• 放疗：用于孤立性浆细胞瘤、脊髓压迫、严重骨痛，推荐剂量 8~10 Gy / 次，可与全身治疗同步进行。
• 骨科手术：干预病理性骨折、脊髓压迫，重建骨稳定性，改善生活质量。
• 疼痛管理：遵循世界卫生组织 “镇痛阶梯” 原则，避免非甾体抗炎药（肾毒性、胃肠道刺激）。

特殊人群管理

• 肾功能不全：优先选择地舒单抗，双膦酸盐需根据肌酐清除率调整剂量。
• 颌骨坏死（ONJ）预防：治疗前评估口腔健康，避免侵入性牙科操作；发生 ONJ 后停药，必要时抗生素治疗。

随访与监测

• 影像学随访：每年 1 次，与基线检查一致（如 WBLD CT、MRI）。
• 实验室监测：双膦酸盐治疗期间每月查肌酐清除率、血钙、维生素 D；地舒单抗每月监测血钙及维生素 D。

四、指南推荐要点

• 一线药物：所有活动性 MM 患者均应接受骨靶向治疗（双膦酸盐或地舒单抗）。
• 肾功能不全优先：地舒单抗肾毒性低，适合肾功能不全患者。
• 疗程管理：骨靶向治疗持续至少 2 年，根据疗效调整给药频率。