病例慢性肾脏病患者下肢水肿至死？

病例信息

【患者信息】：患者，男，87岁“四肢乏力伴水肿1周”入院治疗

【主诉】：四肢乏力伴水肿1周

【现病史及既往史】：现病史：患者1周前无明显诱因出现四肢乏力，件四肢水肿，活动后气促，无发热寒战，无咳嫩咳痰，无胸闷胸痛，无恶心呕吐，无腹痛腹泻等不适，为行进步诊治，拟“水肿”收入我科。起病来，精神，胃钠、睡眠尚可，大便正常，排尿困难，尿量少，近期休重无明显下降。

既往史：患者患有“高血压”10余年，平素服用美托洛尔，血压控制一般，2018-2-14因“急性前壁ST段怡高型心肌梗死”于我院心内科住院治疗：前降支植入支架一枚，出院诊断冠心病”，长期服用阿司匹林。2021-7-20因“肢体麻木”于我院神经内科住院治疗，出院诊断“腰椎间盘突出神经根病、动脉硬化性脑病”，2024-4-5因“肢体乏力伴水肿3天”在我院心内科住院治疗，出院珍断“急性左心衰2023-5因“排黑便”于我院老年科住院治疗，后转入胃肠外科行“腹腔镜胃癌根治术-空肠节段切除术”，术后恢复可，出院诊断“胃窦恶性肿瘤”，2年于眼科中心行白内障手术（具体不详）。传染病史：否认肝炎，结核等传染病更。过敏史：否认药伤、食物过敏史。手术史同上。外伤史：否认外伤史，输血史：否认输血史，预防接种史不详

个人史：无疫区居住史，无治游史，无放射物、尊物接触史，无饮酒史、洗碗史

婚育史：已婚已有，子女体健。

【检查】：T36.5℃，P56次/分，R20次/分，即117/77Hg，神志清楚，轮椅推入，查体合作。双足部可见黑色皮疹，左手红疹。双肺呼吸音低，未闻及干湿性啰音。心率齐，各瓣膜未闻及杂音。腹软，腹部正中可见一长7m手术疤痕，无压痛及反跳痛，全腹未触及包块。四肤无畸形，四肢重度水肿，肌力、肌张力正常，病理征（-）

血常规

急诊生化

心肌损伤标志物

BNP：13472pg/ml

凝血功能

离子四项

泌尿系彩超：

心脏彩超

胸部、腹部CT

四肢动静脉彩超

【临床诊断】：水肿、冠状动脉粥样硬化性心脏病、高血压3级、非风湿性二尖瓣主动脉瓣关闭不全、恶性胃部肿瘤术后、腰椎间盘突出神经根病、动脉硬化性脑病、前列腺增生、髂总动脉瘤、输尿管扩张、颈动脉硬化、下肢动脉狭窄、2型糖尿病

【治疗经过及结果】：患者入院后予告病重、抗板、调脂、护胃、利尿、控制血压、改善循环等治疗；患者高龄，基础疾病多，合并冠心病、高血压、恶性肿瘤术后，此次因全身水肿、双足坏疽入院，考虑病情危重，随时可能出现感染性休克、多器官功能障碍，甚至出现呼吸、心跳骤停等危及生命的情况发生，将患者病情详细告知家属，家属表示理解，继续保守治疗。患者今晨突发意识丧失、呼之不应、瞳孔散大、脉搏微弱，心电监护：心率58次／分BP126/71mmHg、血氧饱和度87%，考虑坏疽细菌入血导致感染性休克、多器官功能障碍，随即出现心跳、呼吸骤停。立即予开通静脉通道予补液、心肺复苏、升压，立即请CCU、麻醉科会诊协助诊治，并联系家属，告知患者家属。患者家属表示理解并拒绝电除颤、胸外按压、气管插管等有创抢救治疗措施、转重症监护室治疗家属要求药物抢救，予床边每3min静推肾上腺素，08:55心电图示：全心停搏

死亡原因：

下肢动脉硬化闭塞症伴坏疽

死亡诊断：1．下肢动脉硬化闭塞症伴坏疽，2．感染性休克；3．冠状动脉粥样硬化性心脏病； 4．慢性肾脏病4期；5．高血压3级（极高危）;6.（双侧）下肢动脉狭窄；7．上肢动脉狭窄； 8．非风湿性二尖瓣关闭不全（中﹣重度）;9．非风湿性主动脉瓣关闭不全（轻﹣中度）;10．非风湿性三尖雕关闭不全（重度）; 11．胃窦恶性肿瘤（术后）;12.（多发性）空肠憩室； 13．腰椎间盘突出伴神经根病； 14．动脉硬化性脑病； 15．前列腺增生；16.（左侧）髂总动脉瘤（伴血栓形成）:17．输尿管扩张：18．颈动脉硬化；19．肝囊肿；20．胆囊结石伴胆囊炎21.（双侧）单纯性肾囊肿；22.（双侧）胸腔积液；23．轻度贯血；24．血小板减少；25．低钾血症； 26．高钠血症；27．肺动脉高压（中度）,

总结与讨论

患者老年男性，慢性肾脏病4期，合并2型糖尿病、下肢动脉硬化闭塞伴坏疽、下肢感染，冠心病心功能不全等，基础病多，营养差，抗感染治疗效果欠佳，入院后予抗感染、抗血小板聚集、改善微循环、调脂、护胃、营养支持等治疗，仍持续进展。患者外周血管条件差，无介入开通血管、外科截肢等手术条件，感染重，营养差，免疫力低下，预后差，且心功能不全，无良好的营养支持条件，过渡补液及营养支持可能导致心功能恶化致使急性左心衰竭，患者及家属拒绝转重症监护病房进一步高级生命支持及救治，经积极抗感染、营养支持等治疗后，病情持续进展，最终感染致休克、多器官功能障碍，心跳骤停，最终抢救失败，宣告临床死亡。