[资料]诊疗建议（NPC)
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（一）鼻咽癌放射治疗指引
一． 诊断依据
（一） 7大症状：鼻塞、回吸性血涕、耳鸣、耳聋、头痛、面麻、复视。
（二） 3大体征：鼻咽新生物、颈淋巴结肿大、颅神经麻痹。
（三） 影象学检查：鼻咽+颈部（有锁骨上淋巴结转移时+纵隔）CT/MRI（最好增强）。
（四） 病理学诊断：鼻咽纤维镜取新生物病检。
（五） 血清学检查：EBV—IgA、肿瘤标志物。
（六） T3-4、N3病例常规行骨ECT扫描，其余尽可能完成此检查。
（七） 胸片、B超、心电图、血常规及肝肾功能检查。
二．临床分期
UICC分期法（1997）
TNM分期
原发肿瘤（T）
T1 肿瘤局限在鼻咽腔内
T2 侵及口咽软组织和/或鼻腔
T2a 未侵犯咽旁间隙
T2b 侵犯咽旁间隙
T3 侵犯骨质结构和/或副鼻窦癌
T4 侵犯颅内和/或颅神经、颞下窝、下咽或眼眶
区域淋巴结转移（N）
N0 无颈部淋巴结转移
N1 单侧上颈部（锁骨上窝以上）、直径≤6厘米
N2 双侧上颈部（锁骨上窝以上）、直径≤6厘米
N3 （a）上颈部、直径＞6厘米
（b）锁骨上窝淋巴结转移
分期
Ⅰ TIN0M0
Ⅱa T2aN0M0
Ⅱb TINIM0，T2aNIM0，T2bN0~IM0
Ⅲ T3 N0-2M0或T1-2N2M0
Ⅳa T4 N0-2M0
Ⅳb 任何T N3 M0
Ⅳc 任何T 任何N 任何M1
附UICC颈部淋巴结分区
Level Ⅰ：ⅠA：额下和颏下三角淋巴结包括颏下三角（前正中线
至二腹肌前腹与舌骨下缘之间的区域）
ⅠB：颌下三角区（下颌骨上缘、二腹肌前腹与颌下腺后缘间的区域）
Level Ⅱ：舌骨下缘以上至颅底（颈上深淋巴结）
ⅡA：颈A前
ⅡB：颈A后
LevelⅢ：中颈淋巴结（舌骨下缘至环环状软骨下缘）
LevelⅣ：下颈淋巴结（环甲膜至锁骨上缘）
LevelⅤ：颈后三角淋巴结（后界：斜方肌前缘，前界：胸锁乳突
肌后缘，下界：锁骨，上界：颅底）
VA：环状软骨下缘以上区
VB：环状软骨下缘至锁骨上缘区
LevelⅥ：颈前淋巴结（后界：颈动脉鞘前方，上界：舌骨，下界：胸骨切迹）
LevelⅦ：上纵隔淋巴结（至主动脉弓上）
三．治疗原则
初治病人首选放疗，III、IV期病人结合化疗，具体见流程图。
鼻咽癌首次治疗
任何T，任何N，M0
任何T，任何N，M1
Ⅰ 化疗
Ⅱ 姑息放疗
初次治疗
T1-2（口腔及鼻腔侵犯者除外），任何N
T2N0-1（口腔及鼻腔侵犯者），T3N0-1
T4，任何N
任何T，N2-3
N≥5cm
N＜5cm
N＜5cm
N≥5cm
适
外照射＋后装，
N2-3加化疗
外照射＋后装＋酌加热疗，N2-3加化疗
外照射＋化疗
外照射＋化疗＋酌加热疗
（二）
（一）放射治疗原则
⒈ 外照射为主，辅以近距离照射和热疗。
⒉ 早、中期患者在保证局控率前提下应以提高生存质量为目的。
⒊ 局部晚期以提高局控率和降低远处转移率为目标。
⑴ 早期（I、II期）：
单纯外照射
外照射+近距离治疗
⑵ 晚期（III、IV期）：
诱导或辅助化疗：PDD+5-FU
同步化、放疗 PDD 30mg/m2，weekly
Taxol 30～60mg，weekly
大淋巴结加热疗：淋巴结≥5cm,予以局部微波热疗，每周1～2次；颈淋巴结放疗30Gy后不退缩，应酌情加热疗，每周2次。
⒋ 鼻咽癌残存灶的处理
⑴ 鼻咽腔内残存：腔内近距离治疗，6~8Gy/F，共2~3F
⑵ 咽旁间隙残存（包括咽后淋巴结残存）：
外照射加量：常规外照射、IMRT、立体定向放疗
组织间插植近距离治疗
⑴ 颈部淋巴结残存：
① 单个淋巴结残存：观察2个月后行局部手术切除
局部组织间插植补量
② 多个淋巴结残存：观察2个月后行同侧功能性颈清扫
（二）常规放射治疗方案
⒈ 设野原则
放疗靶区：原发灶区、亚临床病灶区和受累淋巴结区。
原发灶区：指影像学所见的鼻咽肿瘤；
亚临床病灶区，指鼻咽癌可能扩展、侵犯的区域如颅底、鼻腔后1/3、后组筛窦、蝶窦下部、咽旁间隙和阴性颈淋巴结引流区等，颈部照射范围应超出淋巴结转移部位1~2个颈区；
受累淋巴结区：指临床和影像学观察到的肿大淋巴结所在区域。
⒉ 设野方法和常用照射野
⑴ 基本设野方法：先面颈联合野＋颈前切线野照射32~36Gy，然后缩野改用小面颈联合野＋上颈电子线野＋颈前切线野和/或面颈分野照射，面颈分野的主野为耳前野＋颈切线野，可根据病灶范围加用鼻前野、咽旁野、颅底野和颈部小野等辅助照射野进行个体化设计。
⑵ 常用照射野
① 面颈联合野：前界为同侧眼外眦后1.5cm，筛窦后组和/或鼻腔侵犯时适当前移；上界平蝶窦顶，注意保护垂体，颅底骨质破坏、蝶窦、海面窦侵犯时应在病灶边缘上1~1.5cm；后界上段距斜坡上段0.5cm，下段沿后颅窝底内缘，颈段包括乳突周围淋巴结和副神经链淋巴结；下界在甲状软骨切迹水平。
② 小面颈联合野：前界、上界和下界同面颈联合野，后界向前移避开脊髓。
③ 耳前野：前、上界同面颈联合野，后界距斜坡下段0.5~1cm，下界距原发灶肿物下缘下1~1.5cm。
④ 鼻前野：上、下界同耳前野，左右界在原发肿瘤外缘1~1.5cm，注意挡眼。
⑤ 上颈电子线野：前界与小面颈联合野后界衔接，上界沿后颅窝底内缘，后界包副神经链淋巴结，下界同小面颈联合野，根据照射目的和深度选取电子线能量，一般为8~12MeV。
⑥ 咽旁野：当颈动脉鞘区明显侵犯时必须采用作补量。根据咽旁后间隙侵犯的范围和上颈后区淋巴结的情况决定照射野角度和大小，剂量应该根据TPS计算结果而定。
⑦ 颅底野：当颅底（尤其是蝶窦、圆孔、卵圆孔、破裂孔和斜坡破坏时）和/或海绵窦侵犯时必须采用作补量，射野设置根据病变范围决定。
⑧ 颈切线野：全颈前切线野，上界过乳突根部与耳前业下界衔接，或根据上颈电子线野和耳前野下界而定，下界沿锁骨上缘或下缘，当锁上淋巴结转移时需在锁骨下缘下1~2cm，外界在锁骨外端，中间用2.5~3cm宽档块遮挡喉、气管和颈髓；上颈前切线野，上界同全颅前切线野，下界在环状软骨，外界露空；下颈前切线野，上界与面颈联合野下界衔接，余同全颈前切线野。
⑨ 颈部小野：用于补充照射残留和复发淋巴结。
⑩ 下颈切线野不挡脊髓： 颈淋巴结＞7cm； 中、下颈，锁骨上淋巴结转移；颈部有手术史；皮肤受侵害；Ⅵ区淋巴结转移
⒊ 体位及固定
仰卧位，头仰伸程度依照射要求而定，塑料面罩固定。
⒋ 放射源
60COY线或6~8MV高能X线，辅以电子线治疗原发灶及颈转移淋巴结。192铱（192Ir）高剂量率近距离后装腔内或插植照射治疗，可作为原发灶推量照射。
⒌ 时间剂量分割
原发灶区65~75Gy，受累淋巴结区60~70Gy，亚临床病灶区50~55Gy。
⑴ 常规分割：1.8~2Gy/次，1次/天，5次/周。
⑵ 非常规分割：
超常规分割：1.2Gy/次，2次/天，两次之间相隔6小时以上。
分段放疗：一般不使用，但对一些年老体弱及放疗中反映
严重不能坚持者酌情使用。
（三）调强适形放疗方案
⒈ 鼻咽癌IMRT剂量处方
GTV： 2.2Gy/F (2.1~2.3) 30F 5F/w 总剂量：63~69Gy/7w
GTV1：2.0Gy/F (2.0~2.1) 30F 5F/w 总剂量：60~63Gy/7w
GTV2：1.8Gy/F (1.8~2.0) 30F 5F/w 总剂量：54~60Gy/7w
⒉ 处方剂量
指包绕至少95%的PTV的最低剂量
PTV接受＞110%的处方剂量的体积应＜20%
PTV接受＜93%的处方剂量的体积应＜3%
PTV外的任何地方不能出现＞110%的处方剂量
⒊ 危及器官限量
脑干：45Gy
脊髓：40Gy
视交叉（1.5*0.5cm）：54Gy
颞颌关节（左右）：50Gy
腮腺（左右）：50%体积受照射剂量小于30～35Gy
（四）放疗中注意事项
⒈ 每周评价内容
肿瘤情况的详细记录（原发灶和颈淋巴结）、血象监测、营养状况评价
急性副反应的评价：放疗反应：RTOG分级标准；
化疗反应：WHO 分级标准
⒉ 放疗中期评价
在DT50Gy时应进行疗中疗效评价，包括临床检查、间接鼻咽镜、光导纤维鼻咽镜、增强CT/MRI、颈部彩超等。
疗效评价标准：WHO/RESIST
疗中评价的意义：对肿瘤的放疗敏感性进行评价、作为缩野的依据、及时调整治疗计划
⒊ 疗终评价
最终疗效评价
急性副反应评价：包括放疗副反应、化疗副反应
如有残存：决定进一步处理方法
一． 诊断依据
（一） 7大症状：鼻塞、回吸性血涕、耳鸣、耳聋、头痛、面麻、复视。
（二） 3大体征：鼻咽新生物、颈淋巴结肿大、颅神经麻痹。
（三） 影象学检查：鼻咽+颈部（有锁骨上淋巴结转移时+纵隔）CT/MRI（最好增强）。
（四） 病理学诊断：鼻咽纤维镜取新生物病检。
（五） 血清学检查：EBV—IgA、肿瘤标志物。
（六） T3-4、N3病例常规行骨ECT扫描，其余尽可能完成此检查。
（七） 胸片、B超、心电图、血常规及肝肾功能检查。
二．临床分期
UICC分期法（1997）
TNM分期
原发肿瘤（T）
T1 肿瘤局限在鼻咽腔内
T2 侵及口咽软组织和/或鼻腔
T2a 未侵犯咽旁间隙
T2b 侵犯咽旁间隙
T3 侵犯骨质结构和/或副鼻窦癌
T4 侵犯颅内和/或颅神经、颞下窝、下咽或眼眶
区域淋巴结转移（N）
N0 无颈部淋巴结转移
N1 单侧上颈部（锁骨上窝以上）、直径≤6厘米
N2 双侧上颈部（锁骨上窝以上）、直径≤6厘米
N3 （a）上颈部、直径＞6厘米
（b）锁骨上窝淋巴结转移
分期
Ⅰ TIN0M0
Ⅱa T2aN0M0
Ⅱb TINIM0，T2aNIM0，T2bN0~IM0
Ⅲ T3 N0-2M0或T1-2N2M0
Ⅳa T4 N0-2M0
Ⅳb 任何T N3 M0
Ⅳc 任何T 任何N 任何M1
附UICC颈部淋巴结分区
Level Ⅰ：ⅠA：额下和颏下三角淋巴结包括颏下三角（前正中线
至二腹肌前腹与舌骨下缘之间的区域）
ⅠB：颌下三角区（下颌骨上缘、二腹肌前腹与颌下腺后缘间的区域）
Level Ⅱ：舌骨下缘以上至颅底（颈上深淋巴结）
ⅡA：颈A前
ⅡB：颈A后
LevelⅢ：中颈淋巴结（舌骨下缘至环环状软骨下缘）
LevelⅣ：下颈淋巴结（环甲膜至锁骨上缘）
LevelⅤ：颈后三角淋巴结（后界：斜方肌前缘，前界：胸锁乳突
肌后缘，下界：锁骨，上界：颅底）
VA：环状软骨下缘以上区
VB：环状软骨下缘至锁骨上缘区
LevelⅥ：颈前淋巴结（后界：颈动脉鞘前方，上界：舌骨，下界：胸骨切迹）
LevelⅦ：上纵隔淋巴结（至主动脉弓上）
三．治疗原则
初治病人首选放疗，III、IV期病人结合化疗，具体见流程图。
鼻咽癌首次治疗
任何T，任何N，M0
任何T，任何N，M1
Ⅰ 化疗
Ⅱ 姑息放疗
初次治疗
T1-2（口腔及鼻腔侵犯者除外），任何N
T2N0-1（口腔及鼻腔侵犯者），T3N0-1
T4，任何N
任何T，N2-3
N≥5cm
N＜5cm
N＜5cm
N≥5cm
适
外照射＋后装，
N2-3加化疗
外照射＋后装＋酌加热疗，N2-3加化疗
外照射＋化疗
外照射＋化疗＋酌加热疗
（二）
（一）放射治疗原则
⒈ 外照射为主，辅以近距离照射和热疗。
⒉ 早、中期患者在保证局控率前提下应以提高生存质量为目的。
⒊ 局部晚期以提高局控率和降低远处转移率为目标。
⑴ 早期（I、II期）：
单纯外照射
外照射+近距离治疗
⑵ 晚期（III、IV期）：
诱导或辅助化疗：PDD+5-FU
同步化、放疗 PDD 30mg/m2，weekly
Taxol 30～60mg，weekly
大淋巴结加热疗：淋巴结≥5cm,予以局部微波热疗，每周1～2次；颈淋巴结放疗30Gy后不退缩，应酌情加热疗，每周2次。
⒋ 鼻咽癌残存灶的处理
⑴ 鼻咽腔内残存：腔内近距离治疗，6~8Gy/F，共2~3F
⑵ 咽旁间隙残存（包括咽后淋巴结残存）：
外照射加量：常规外照射、IMRT、立体定向放疗
组织间插植近距离治疗
⑴ 颈部淋巴结残存：
① 单个淋巴结残存：观察2个月后行局部手术切除
局部组织间插植补量
② 多个淋巴结残存：观察2个月后行同侧功能性颈清扫
（二）常规放射治疗方案
⒈ 设野原则
放疗靶区：原发灶区、亚临床病灶区和受累淋巴结区。
原发灶区：指影像学所见的鼻咽肿瘤；
亚临床病灶区，指鼻咽癌可能扩展、侵犯的区域如颅底、鼻腔后1/3、后组筛窦、蝶窦下部、咽旁间隙和阴性颈淋巴结引流区等，颈部照射范围应超出淋巴结转移部位1~2个颈区；
受累淋巴结区：指临床和影像学观察到的肿大淋巴结所在区域。
⒉ 设野方法和常用照射野
⑴ 基本设野方法：先面颈联合野＋颈前切线野照射32~36Gy，然后缩野改用小面颈联合野＋上颈电子线野＋颈前切线野和/或面颈分野照射，面颈分野的主野为耳前野＋颈切线野，可根据病灶范围加用鼻前野、咽旁野、颅底野和颈部小野等辅助照射野进行个体化设计。
⑵ 常用照射野
① 面颈联合野：前界为同侧眼外眦后1.5cm，筛窦后组和/或鼻腔侵犯时适当前移；上界平蝶窦顶，注意保护垂体，颅底骨质破坏、蝶窦、海面窦侵犯时应在病灶边缘上1~1.5cm；后界上段距斜坡上段0.5cm，下段沿后颅窝底内缘，颈段包括乳突周围淋巴结和副神经链淋巴结；下界在甲状软骨切迹水平。
② 小面颈联合野：前界、上界和下界同面颈联合野，后界向前移避开脊髓。
③ 耳前野：前、上界同面颈联合野，后界距斜坡下段0.5~1cm，下界距原发灶肿物下缘下1~1.5cm。
④ 鼻前野：上、下界同耳前野，左右界在原发肿瘤外缘1~1.5cm，注意挡眼。
⑤ 上颈电子线野：前界与小面颈联合野后界衔接，上界沿后颅窝底内缘，后界包副神经链淋巴结，下界同小面颈联合野，根据照射目的和深度选取电子线能量，一般为8~12MeV。
⑥ 咽旁野：当颈动脉鞘区明显侵犯时必须采用作补量。根据咽旁后间隙侵犯的范围和上颈后区淋巴结的情况决定照射野角度和大小，剂量应该根据TPS计算结果而定。
⑦ 颅底野：当颅底（尤其是蝶窦、圆孔、卵圆孔、破裂孔和斜坡破坏时）和/或海绵窦侵犯时必须采用作补量，射野设置根据病变范围决定。
⑧ 颈切线野：全颈前切线野，上界过乳突根部与耳前业下界衔接，或根据上颈电子线野和耳前野下界而定，下界沿锁骨上缘或下缘，当锁上淋巴结转移时需在锁骨下缘下1~2cm，外界在锁骨外端，中间用2.5~3cm宽档块遮挡喉、气管和颈髓；上颈前切线野，上界同全颅前切线野，下界在环状软骨，外界露空；下颈前切线野，上界与面颈联合野下界衔接，余同全颈前切线野。
⑨ 颈部小野：用于补充照射残留和复发淋巴结。
⑩ 下颈切线野不挡脊髓： 颈淋巴结＞7cm； 中、下颈，锁骨上淋巴结转移；颈部有手术史；皮肤受侵害；Ⅵ区淋巴结转移
⒊ 体位及固定
仰卧位，头仰伸程度依照射要求而定，塑料面罩固定。
⒋ 放射源
60COY线或6~8MV高能X线，辅以电子线治疗原发灶及颈转移淋巴结。192铱（192Ir）高剂量率近距离后装腔内或插植照射治疗，可作为原发灶推量照射。
⒌ 时间剂量分割
原发灶区65~75Gy，受累淋巴结区60~70Gy，亚临床病灶区50~55Gy。
⑴ 常规分割：1.8~2Gy/次，1次/天，5次/周。
⑵ 非常规分割：
超常规分割：1.2Gy/次，2次/天，两次之间相隔6小时以上。
分段放疗：一般不使用，但对一些年老体弱及放疗中反映
严重不能坚持者酌情使用。
（三）调强适形放疗方案
⒈ 鼻咽癌IMRT剂量处方
GTV： 2.2Gy/F (2.1~2.3) 30F 5F/w 总剂量：63~69Gy/7w
GTV1：2.0Gy/F (2.0~2.1) 30F 5F/w 总剂量：60~63Gy/7w
GTV2：1.8Gy/F (1.8~2.0) 30F 5F/w 总剂量：54~60Gy/7w
⒉ 处方剂量
指包绕至少95%的PTV的最低剂量
PTV接受＞110%的处方剂量的体积应＜20%
PTV接受＜93%的处方剂量的体积应＜3%
PTV外的任何地方不能出现＞110%的处方剂量
⒊ 危及器官限量
脑干：45Gy
脊髓：40Gy
视交叉（1.5*0.5cm）：54Gy
颞颌关节（左右）：50Gy
腮腺（左右）：50%体积受照射剂量小于30～35Gy
（四）放疗中注意事项
⒈ 每周评价内容
肿瘤情况的详细记录（原发灶和颈淋巴结）、血象监测、营养状况评价
急性副反应的评价：放疗反应：RTOG分级标准；
化疗反应：WHO 分级标准
⒉ 放疗中期评价
在DT50Gy时应进行疗中疗效评价，包括临床检查、间接鼻咽镜、光导纤维鼻咽镜、增强CT/MRI、颈部彩超等。
疗效评价标准：WHO/RESIST
疗中评价的意义：对肿瘤的放疗敏感性进行评价、作为缩野的依据、及时调整治疗计划
⒊ 疗终评价
最终疗效评价
急性副反应评价：包括放疗副反应、化疗副反应
如有残存：决定进一步处理方法
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