消化内镜病例:微创治痔——内痔透明帽辅助内镜下硬化术(CAES）
病例信息
【患者信息】：男性，59岁
【主诉】：间断大便带血1年
【现病史及既往史】：1年前出现大便时手纸带血，近期出现偶有便时滴血，为求诊治，来院就诊
【检查】：血常规，心电图，传染病系列，电子结肠镜检查
【临床诊断】：结肠-直肠息肉，内痔
【治疗经过及结果】：结肠-直肠息肉(APC），内痔(CAES)
治疗过程视频如下:
总结与讨论
掌握应用内痔透明帽辅助内镜下硬化(CAES）治疗技术，需要关注哪些问题？
透明帽辅助内镜下硬化术（CAES）
即利用透明帽辅助肠镜，在充气的条件下，充分暴露肛直肠病变，顺镜条件下操作，然后利用一根可以从肠镜钳道孔伸出来的注射针（注：常用的4mm长的粘膜下注射针即可，而部分专家老师总10mm长针注射），在齿状线上方进针，直视下向痔疮基底部注射硬化剂，边注射边退针，推荐注射结束后停止至少5秒拔针，注射点一般不出血，术后无疼痛不适，治疗内痔出血、局限性直肠黏膜脱垂等疾病。
内镜下如何识别肛直线？
- 直肠反转观察：从直肠向肛侧看到的第１条清晰的分界线
- 肛直线近侧为粉红色直肠黏膜，远侧为蓝白色过渡上皮（ATZ），两侧黏膜平齐。
肛直线在内痔内镜下治疗中的意义:
肛直线是肛垫的上边缘，使其成为内镜下治疗内痔的良好标志。
硬化治疗优势：更易辨认痔区，寻找最佳硬化治疗位点
齿状线位于外科肛管的中部相对狭窄区域，距肛门缘2~3cm。是内痔的下边缘，可以称为内痔内镜治疗不可轻易逾越的“底线”。
内镜下可清晰地观察到肛柱下端的分界，即齿状线锯齿结构中向口侧凸起的“锯齿”。肛乳头也坐落在这个部位。
齿状线7个标志
齿状线的7个标志：肛柱下端分界、肛瓣、肛乳头、外科学肛管的中部、纵行血管网下端、黏膜表面颜色改变、轻微隆起。
其中肛柱下端分界、肛瓣、肛乳头、纵行血管网的下端更加客观，易辨别。
正镜观察齿状线如上图
倒镜观察齿状线如上图
正镜观察齿状线上方内痔痔核隆起如上图
掌握内痔微创治疗的适应证和禁忌证是保障微创治疗安全和疗效的前提。
适应症主要包括：
国内外文献报道较为一致，均为：
① Ⅰ-Ⅲ度内痔伴有内痔相关症状；
② Ⅰ-Ⅲ度内痔经饮食及药物等保守治疗无效；
③ 内痔手术后复发，肛门反复手术后不能再次手术；
④ 高龄、高血压、糖尿病和严重的系统性疾病，不能耐受外科手术；
⑤ 不愿接受外科手术。
禁忌证主要包括：
① Ⅳ度内痔、混合痔及外痔；
② Ⅰ-Ⅲ度内痔伴有嵌顿、血栓、溃烂、感染等并发症；
③ 严重心、脑、肺、肝、肾功能衰竭不能耐受内镜治疗；
④ 伴有肛周感染性疾病、肛瘘、放疗史及炎症性肠病活动期等；
⑤ 硬化剂过敏者；
⑥ 凝血功能障碍或正在使用抗凝或抗血小板药物。
治疗术前准备:
术前无论患者是否需要行全结肠镜都应该做好充分的肠道清洁准备，良好的肠道清洁准备是发现结直肠肿瘤及其他肠道疾病，保障手术视野和避免术后并发症的重要措施。
消化内镜内痔微创治疗推荐使用胃镜，因为胃镜弯曲前端短，弯曲角度大，操作灵活，方便反转倒镜治疗及各种治疗附件的安装和使用，同时能减少使用肠镜反转倒镜时的并发症。
目前用于内痔硬化治疗最常见的硬化剂包括国产的聚桂醇，进口的聚多卡醇主要用于泡沫硬化注射。内镜下硬化治疗应用透明帽能够很好地保持内镜在肛管区内的视野，便于操作，具有安全性和疗效高，并发症少的优点。硬化注射所使用的注射针建议选用出针长度4~6 mm的黏膜注射针，能有效避免错位注射、过深或异位注射所导致的直肠肛周感染、脓肿和肛管深溃疡等。
治疗进镜方式
内痔硬化注射有倒镜和顺镜两种方法，治疗时视野不同，各有优势。
- 倒镜注射是消化内镜和外科肛镜最大的不同，能充分发挥消化内镜的优势。当消化内镜反转时视野会非常好，对内痔的大小、分布、注射时硬化剂的弥散范围等观察优于顺镜，进针角度的调整也很方便。
- 顺镜注射主要沿用了既往肛肠科肛镜的方法，对齿状线的观察优于倒镜，特别是内痔脱垂严重者，顺镜治疗更加容易。
硬化治疗剂量
硬化剂注射时，在齿状线上方进针能减少注射时和术后肛门疼痛和不适。注射点数和注射剂量要根据痔核大小、部位、注射后硬化剂弥散范围和患者能耐受的程度决定，推荐剂量为：硬化剂原液每点注射剂量约0.5~1.5 ml，一次治疗硬化剂总量通常不超过10 ml。泡沫硬化剂由于被空气稀释，注射剂量可适当增加。
内镜下内痔硬化注射术后医嘱：
1）术后立即予双氯芬酸钠栓剂一颗肛门塞入。
2）禁食6小时后嘱患者低渣饮食，卧床休息3天，2周内避免剧烈运动。
3）口服乳果糖口服溶液1周
第 106 期病例榜第 6 名
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孙dodo、尚坤义大夫、黄洋峰医生 已点赞最后编辑于 2024-11-24 · 浏览 1.1 万
