14岁学生嗑药致昏迷进ICU---卡马西平中毒该怎么诊疗？

根据新闻报道，这个孩子是服用大量卡马西平后出现了症状。

一，药理学角度

卡马西平中毒时，钠离子通道阻滞可能表现为心血管毒性，尤其是QRS间期延长。这种传导异常使患者容易发生室性心律失常和低血压；

过量用药时，卡马西平拮抗腺苷受体，产生促惊厥作用，引起卡马西平中毒时常见的癫痫发作。

单次过量使用后的半衰期平均为35小时，在多次给药后的半衰期平均为20小时；所以，卡马西平过量中毒时，如不恰当干预，则症状维持较久时间。

二，临床表现

轻度卡马西平中毒或在摄入后迅速就诊(尚未完全吸收)，则可能表现为嗜睡、眼球震颤和心动过速。

更严重的中毒可能表现为嗜睡、癫痫发作、昏迷、低血压或心律失常。预计也会出现抗胆碱能毒性的症状和体征。

卡马西平过量使用后常见心动过速。中度至重度中毒患者可见低血压，其原因可能是卡马西平的直接负性肌力作用。抗胆碱能作用(散热能力降低)或癫痫发作都可以引起高热。

慢性的卡马西平中毒可能还有：白细胞减少、粒细胞缺乏，以及少数患者中的再生障碍性贫血、SJS/TEN。

值得注意的是，亚裔中携带HLA-B*15:02基因的较多，因此致命性的SJS/TEN不少见。

三，诊断

凡是疑似卡马西平急性中毒，都应完善如下检测；也视乎病人自身情况增加需要的检测项目。

1，血糖；排除低血糖

2，连续监测卡马西平的血清浓度。血清药物浓度可能在96小时后都未达峰；应每4-6小时测定1次血清药物浓度，直到出现明确的下降趋势且患者的临床表现好转。

3，连续心脏监测，并进行12导联心电图检查；因为它可以带来致命性的QRS时限延长。

4，可能发生横纹肌溶解。开始评估时应检测肌酸磷酸激酶水平，如果水平升高或病史提示横纹肌溶解风险，则应连续监测该指标；

5，血象和肝功能。有白细胞下降、转氨酶增高则提示可能有长期用卡马西平，或者有其他问题。而不是单纯的急性卡马西平过量服用。

6，如果发生致命性的SJS/TEN，则还应参考该病诊疗。（参考《重症药疹：SJS/TEN的诊疗》）

四，治疗

1，所有意识不清晰者应气管插管，因为病人可能会发生窒息。气管插管时，应优选琥珀胆碱做肌松剂，咪达唑仑诱导麻醉。因为其他药物可能诱发癫痫。

2，静脉补充等张晶体液补充来维持血压，必要时使用去甲肾上腺素。

3，卡马西平毒性引起的QRS间期延长可采用碳酸氢钠治疗；可在QRS时限超过110毫秒时(尤其是低血压患者)静脉单次快速给予100-150meq碳酸氢钠。必要时，可反复使用。

4，癫痫发作时予以地西泮治疗，如果有气管插管，可用丙泊酚连续输入治疗。不可用苯妥因治疗。

5，若患者是在急性药物过量后的1-2小时内就诊、精神状态正常且能够保护呼吸道，则可单次给予活性炭(1g/kg；最大剂量50g)。胃肠道去污染治疗在刚摄入时是有益的。(参考《药物中毒时，洗胃不应作为急诊科首选治疗》

6，对于持续恶化，且很严重的患者可考虑体外的血液净化治疗。但考虑到治疗本身的风险，医生应谨慎评估收益/风险后做出选择。