颈动脉斑块药物治疗知多少？

颈动脉斑块好发于中老年人，大部分早期颈动脉狭窄/斑块患者没有临床症状。有研究显示，有 1/3 的中国成年人有不同程度颈动脉粥样斑块，随着年龄增长，发病率越来越高，男性多于女性。多项研究表明颈动脉稳定型斑块不易产生有症状颈动脉栓塞或闭塞，而狭窄程度不严重的颈动脉易损斑块[更易产生症状性颈动脉栓塞或闭塞等后果。

低回声斑块、低回声及低回声为主混合回声颈动脉斑块、薄纤维帽内点状强回声、斑块内点状强回声 (钙化) 、溃疡斑块等均属于易损斑块。

颈动脉斑块和卒中、冠心病有着密切的关系。所以，有颈动脉斑块的患者应积极治疗，预防卒中和冠心病。

关于颈动脉斑块的防治

01. 健康的生活方式

颈动脉斑块的危险因素包括高血压、吸烟、糖尿病、高脂血症等，因此健康的生活方式主要包括健康饮食、戒烟、限酒、坚持日常体育锻炼并保持理想体重、减轻精神压力并保持充足睡眠等，减少高血压、高脂血症等心血管危险因素。

02. 药物治疗

对无症状性和症状性颈动脉狭窄的药物治疗，抗血小板治疗、降压治疗和他汀类药物治疗为其三大基石。

抗血小板治疗

1.针对颈动脉中度及以上狭窄患者均推荐行抗血小板治疗。

2.若患者只是存在一处或多处斑块，但未导致管腔狭窄或狭窄程度 < 50%，若具有以下 ≥ 3 种危险因素，且无法有效纠正这些危险因素时，则建议用阿司匹林（75 ~ 150 mg/d）：男性 ≥ 50 岁或女性绝经期后；得到初步控制的高血压（高血压患者经治疗后血压 <150/90 mmHg）；糖尿病；高胆固醇血症（TC ≥ 6.2 mmol/L 或 LDL-C ≥ 4.1mmol/L 或 HDL-C < 1.0 mmol/L）；肥胖（体质量指数 ≥ 28）；早发心血管病家族史（父母一方或双方男性 <55 岁，女性 <65 岁发病）；吸烟。

另外，出血风险增加的患者（如正在使用抗凝药、消化道出血病史、血小板减少症等），在未纠正时应避免服用阿司匹林。

降压治疗

高血压是脑卒中最重要的危险因素，降压治疗能有效降低卒中风险。普通高血压患者控制目标为 < 140/90 mmHg，合并糖尿病者应将血压进一步降低至 < 130/80 mmHg。各类降压药物都可使用，钙离子拮抗剂对预防卒中有一定优势。

他汀类药物治疗

他汀类药物是调节血脂药，可以降低血液中 LDL-C。LDL-C 是斑块脂质核心的主要成分，在降低之后，就可以抑制斑块的生长。且他汀类药物可以改善血管内皮的代谢，使斑块中脂质核心的密度变大，体积变小，让斑块变得更「硬」更结实，从而不容易破溃。

对于单纯颈动脉内中膜增厚患者，如果血脂在正常范围内，且无冠心病、脑梗、糖尿病等情况，不建议使用他汀类药物治疗；

对于颈动脉易损斑块或斑块伴狭窄 50% 以上者，无论是否有缺血性脑卒中症状及血脂是否异常，均建议使用他汀类药物治疗，控制低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）< 1.8 mmol/L；对于颈动脉斑块伴狭窄 50% 以下者，无缺血性脑卒中症状，血脂在正常范围以内，可根据斑块的稳定性和用药风险效益比个体化考虑是否选用他汀类药物。

对于颈动脉斑块患者，如果近期发生缺血性脑卒中，建议强化他汀类药物治疗，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）≤ 1.8 mmol/L。

鉴于我国人群对大剂量他汀类药物耐受性较差，建议采用中等强度他汀类药物进行治疗。使用过程中应密切监测肝肾功能、肌肉症状、新发糖尿病和出血性卒中等潜在不良反应。在接受最大耐受剂量的他汀类药物仍无法达到LDL-C目标的患者及他汀类药物不耐受或禁忌使用的患者中，可选用或联用非他汀类药物治疗。

对于极高危动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)成人患者、基线LDL-C≥190mg/dL（非继发性原因）的ASCVD或极高危ASCVD成人患者，若所需LDL-C降幅＞25%的患者，考虑首选前蛋白转化酶枯草溶菌素9（proprotein convertase subtilisin-kexin type 9，PCSK9）抑制剂PCSK9mAb，目前我国临床上常用的PCSK9mAb包括依洛尤单抗、阿利西尤单抗和托莱西单抗等。

若所需LDL-C降幅＜25%、近期急性冠脉综合征（ACS）（＜3个月）、结合经济情况和依存性，考虑首选胆固醇吸收抑制剂：依折麦布。若加用一种非他汀类药物（依折麦布或PCSK9mAb）后，仍需要进一步降低LDL-C水平，则可考虑加用第二种非他汀类药物（依折麦布或PCSK9mAb），仍不达标，则可考虑加用Inclisiran（英克司兰，针对PCSK9的小干扰RNA（siRNA）。

当患者为高甘油三酯（TG）血症时，可根据TG水平给予处方级ω-3脂肪酸或烟酸类或贝特类降脂药。动脉粥样斑块稳定通常发生在启动强化降脂治疗的30d内，斑块逆转通常发生在降脂治疗1～2年后，因此，必须长期坚持生活方式改变和药物治疗，才能有更佳临床获益。此外，应定期随访，复查影像学检测以评估动脉粥样硬化斑块形态与性质的变化，对轻、中度无症状性颈动脉狭窄患者，建议每年进行颈动脉超声检查随访，动态评估斑块进展和卒中风险，并根据结果维持或调整治疗方案，以期改善患者临床结局。

综上，发现颈动脉斑块不要慌，根据个人情况选择合适的治疗方案，减少未来主要心脑血管不良事件发生风险、为美好健康生活保驾护航！