病例【妇产每日一文】专家观点丨早产儿母乳喂养10条措施预防NEC的案例分享

南京市妇幼保健院主任医师 韩树萍

案列

患儿，男，因“胎龄25+2周，出生体重810g，气促、呻吟5分钟”入院。患儿系第1胎第1产，胚胎移植术后，母胎膜早破11天，宫颈分泌物细菌培养示粪肠球菌生长，产前2天用地塞米松3剂。患儿经阴道娩出，羊水清，量极少，1-5分钟Apgar评分8-10分，生后渐现气促、呻吟，给予产房T-组合下正压通气，院内转运至新生儿科。

查体：体温36.6℃，心率172次/分，呼吸60次/分，血压51/20mmHg，体重810g，Fenton2013生长曲线P61.6百分位，前囟平软，轻度吸气性三凹征，呼气相呻吟，双肺呼吸音低，未闻及啰音，心音有力，律齐，心前区可闻及II级收缩期杂音，腹软不胀，肠鸣音正常，四肢肌张力适于胎龄。

入院血气分析提示代谢性酸中毒（pH7.156，BE-6.1mmol/L），胸片提示呼吸窘迫综合征改变，予肺表面活性物质气管内滴入，先后给予NCPAP、高流量温湿化通气，咖啡因兴奋呼吸中枢后呼吸情况逐渐好转。患儿母胎膜早破11天，母亲宫颈分泌物细菌培养示粪肠球菌生长，入院予氨苄西林联合头孢噻肟抗感染，监测血培养、血常规正常，于抗感染治疗4天停用抗菌药物。

动态监测床边心脏彩超提示血流动力学意义的动脉导管未闭(patent ductus arteriosus, PDA)，生后8天予口服一疗程布洛芬后动脉导管逐渐减小。生后1天查头颅彩超提示颅内出血II级，动态监测逐渐吸收，振幅整合脑电图未见异常。生后40天血红蛋白低至89g/L，红细胞比积25.9%，考虑患儿仍需NCPAP辅助通气，予输血治疗后贫血改善，呼吸支持改为高流量通气。

超早产儿肠内营养建立是重中之重，为保证NICU母乳喂养顺利进行，我院开展了早产儿母乳喂养10条措施，并应用于该患儿。包括：

1.在孕母入院保胎即开始母乳喂养特别宣教；

2.出生当日向家庭发放母乳喂养知识手册，指导泌乳、储存及运送相关知识；

3.出生1小时母亲开始挤奶，及时将初乳送至NICU；

4.借助本院自主研发的母乳喂养小程序让母亲实时记录母亲泌乳情况，家长端上传数据后与医生端对接，泌乳咨询师根据上传信息给予母亲泵奶相关指导，实现个性化互动，从而达到提高母亲泌乳的效果；

5.生后第1天即开展母乳口腔免疫治疗，刺激胃肠激素分泌，减少喂养不耐受发生，患儿住院期间整体奶量增加顺利，生后14天达全肠道喂养；

6.入院后第2天患儿开奶，在早期亲母母乳不足的情况下，依托本院母乳库实施捐乳喂养，得益于亲母母乳健康宣教，本例患儿住院期间亲母母乳喂养率接近100%（图1）；

7.奶量达100ml/kg开始予母乳半量强化，评估耐受性可，3天后予母乳全量强化，住院期间每周测量体重，头围，动态监测电解质、微量元素及矿物质，进行营养评估，加强营养综合管理；

8.允许家属进入NICU进行袋鼠式护理，增加母子感情交流；

9.患儿生后65天转至本院新生儿家庭病房陪护，指导家属学习早产儿护理及喂养知识，促进纯母乳喂养的持续；

10.患儿生后71天顺利出院，出院时纠正胎龄35+4周，体重2220g，位于Fenton2013生长曲线P17.1百分位，呼吸平稳，血氧正常，母乳喂养，奶量46ml/顿，q3h，母乳全量强化，经口完成，出院前进行母乳喂养的再宣教。患儿出院后继续借助本院自主研发的早产儿随访小程序对患儿实施出院后密切随访，增强随访依从性，持续进行门诊生长发育评估、母乳喂养指导及营养管理。

图1. 患儿住院期间肠内营养及体重情况

NEC是由多种因素引起的肠黏膜损害，肠道发生局部甚至弥漫性坏死的一种消化道急症。在新生儿重症监护室，NEC发病率为2-5%，胎龄越小发病率越高，胎龄＜32周早产儿NEC发病率为1.7-5%，胎龄＜28周早产儿NEC发病率达8%以上^[1,2]。NEC尚缺乏有效的防治措施，目前临床以抗生素、支持治疗和晚期手术为主。严重NEC存活的患儿常伴有短肠综合征、肠狭窄和远期神经发育障碍等多种后遗症，不仅严重影响患儿生存质量，还给家庭和社会带来沉重的负担^[3]。因此，新生儿出生后应密切关注全身状态、喂养及腹部变化，识别NEC高危因素，早期预防。

首次报道NEC来，至今对其病因及发病机制尚未完全阐明。目前认为是由早产、感染、喂养不当、缺血缺氧等多因素综合影响肠黏膜血液供应，导致黏膜局部缺血，肠蠕动减弱，食物积聚于肠腔内，影响肠道功能并加速细菌繁殖，从而导致肠壁缺血缺氧、炎症损伤，进而导致肠黏膜出血、糜烂、坏死^[4]。早产儿胃肠道功能不成熟，胃酸分泌少，胃肠道动力差，食物易滞留而发酵，消化酶活力低，消化道黏膜通透性高，消化吸收功能差，局部免疫反应低下，肠道内分泌型IgA水平低，有利于细菌在肠腔内过度繁殖及迁移。不当的喂养极易导致新生儿肠道黏膜损伤，从而诱发NEC，如高渗配方奶喂养会对未成熟肠道造成过度的消化压力，引起肠道黏膜缺氧；配方奶喂养可通过抑制一氧化氮合成抑制餐后肠道供血^[4]。因此，早产儿生后适当的肠内营养的建立极其重要。

母乳是婴儿早期最理想的营养来源，其独特的生物活性成分使其优于配方奶喂养^[5]。临床研究已证实母乳喂养是降低早产儿尤其是极/超低出生体重儿病死率、改善其远期预后最有效、可行、经济的措施，能减少早产儿相关并发症如新生儿坏死性小肠结肠炎、晚发型败血症、支气管肺发育不良、视网膜病变等，减少早产儿远期神经发育障碍^[6,7]。

世界卫生组织建议，当亲母母乳缺乏或不足时，将捐赠人乳作为新生儿尤其是早产儿喂养的最佳替代品^[8]。一项多中心前瞻性研究发现，在亲母母亲泌乳后4小时内喂养早产儿，可明显降低Ⅱ期及以上NEC发生率以及新生儿死亡率^[9]。系统分析研究显示配方奶喂养的早产儿发生NEC的风险为捐赠人乳喂养婴儿的1.87倍(RR 1.87,95% CI 1.23-2.85)^[10]。

亲母母乳/捐赠人乳在防治NEC中发挥的健康效益与其富含的生物活性物质有关，已有文献报道：

◆母乳乳铁蛋白通过结合内毒素、肽聚糖，阻断细菌对肠上皮细胞的毒性作用减轻肠道损伤^[11]；

◆母乳低聚糖可减轻脂多糖对肠上皮细胞增殖功能的抑制，从而在体内水平改善NEC^[12]；

◆母乳外泌体可以通过修复肠上皮细胞功能损伤在NEC治疗中发挥作用^[13]。

越来越多的证据表明，母乳的健康效益与其富含的生物活性物质密切相关，不再局限于传统观念中的营养功能。

本病例患儿胎龄25+2周，出生体重810g，母有胎膜早破病史，生后患儿出现呼吸窘迫综合征合并代谢性酸中毒，症状性PDA，有输血治疗史，均系NEC高危因素，根据国际报道的GutCheckNEC风险评估模型评分结果处于NEC高危风险区间^[14]，即表示此患儿发生NEC的风险显著增加。

母乳喂养10条措施即分娩前母乳益处宣教、指导母乳储存与运送、分娩后1小时内母亲尽早开始泌乳、提供提高母乳吸乳量的方法、初乳口腔免疫治疗、在医师指导下使用捐献母乳、母乳强化剂使用及营养监测、NICU袋鼠式护理、家庭化病房陪护、出院前母乳喂养再宣教及出院后母乳喂养持续指导。

本案例由于积极践行了母乳喂养10条措施，其带来的健康效益也十分显著，使得患儿住院期间母乳喂养率达100%，且亲母母乳喂养率接近100%，患儿顺利过渡至全肠内喂养，不仅预防NEC的发生，并且无严重并发症。

NEC是早产儿常见的胃肠道危重症，具有发病急、死亡率高、治疗周期长、预后差等特点，新生儿尤其是早产儿出生后应尽早识别NEC高危因素，重视母乳喂养在防治NEC中的重要作用，积极践行母乳喂养十条措施可预防NEC的发生。

参考文献

[1] Eaton S, Rees CM, Hall NJ. Current Research on the Epidemiology, Pathogenesis, and Management of Necrotizing Enterocolitis[J]. Neonatology, 2017, 111(4): 423-430. doi: 10.1159/000458462

[2] Battersby C, Longford N, Mandalia S, et al. Incidence and enteral feed antecedents of severe neonatal necrotising enterocolitis across neonatal networks in England, 2012-13: a whole-population surveillance study[J]. Lancet Gastroenterol Hepatol, 2017, 2(1): 43-51. doi: 10.1016/s2468-1253(16)30117-0

[3] Yeh TC, Chang JH, Kao HA, et al. Necrotizing enterocolitis in infants: clinical outcome and influence on growth and neurodevelopment[J]. J Formos Med Assoc, 2004, 103(10): 761-766.

[4] Neu J, Walker WA. Necrotizing enterocolitis[J]. N Engl J Med, 2011, 364(3): 255-264. doi: 10.1056/NEJMra1005408

[5] Chinnappan A, Sharma A, Agarwal R, et al. Fortification of Breast Milk With Preterm Formula Powder vs Human Milk Fortifier in Preterm Neonates: A Randomized Noninferiority Trial[J]. JAMA Pediatr, 2021, 175(8): 790-796. doi: 10.1001/jamapediatrics.2021.0678

[6] Li Y, Chi C, Li C, et al. Efficacy of Donated Milk in Early Nutrition of Preterm Infants: A Meta-Analysis[J]. Nutrients, 2022, 14(9). doi: 10.3390/nu14091724

[7] Belfort MB, Inder TE. Human Milk and Preterm Infant Brain Development: A Narrative Review[J]. Clin Ther, 2022, 44(4): 612-621. doi: 10.1016/j.clinthera.2022.02.011

[8] Saadeh MR. A new global strategy for infant and young child feeding[J]. Forum Nutr, 2003, 56: 236-238.  

[9] Sun H, Han S, Cheng R, et al. Testing the feasibility and safety of feeding preterm infants fresh mother's own milk in the NICU: A pilot study[J]. Sci Rep, 2019, 9(1): 941. doi: 10.1038/s41598-018-37111-7

[10] Quigley M, Embleton ND, McGuire W. Formula versus donor breast milk for feeding preterm or low birth weight infants[J]. Cochrane Database Syst Rev, 2018, 6(6): Cd002971. doi: 10.1002/14651858.CD002971.pub4

[11] Liu J, Li B, Lee C, et al. Protective effects of lactoferrin on injured intestinal epithelial cells[J]. J Pediatr Surg, 2019, 54(12): 2509-2513. doi: 10.1016/j.jpedsurg.2019.08.046

[12] Wang C, Zhang M, Guo H, et al. Human Milk Oligosaccharides Protect against Necrotizing Enterocolitis by Inhibiting Intestinal Damage via Increasing the Proliferation of Crypt Cells[J]. Mol Nutr Food Res, 2019, 63(18): e1900262. doi: 10.1002/mnfr.201900262

[13] Chen W, Chen X, Qian Y, et al. Lipidomic Profiling of Human Milk Derived Exosomes and Their Emerging Roles in the Prevention of Necrotizing Enterocolitis[J]. Mol Nutr Food Res, 2021, 65(10): e2000845. doi: 10.1002/mnfr.202000845

[14] Gephart SM, Newnam K, Wyles C, et al. Development of the NEC-Zero Toolkit: Supporting Reliable Implementation of Necrotizing Enterocolitis Prevention and Recognition[J]. Neonatal Netw, 2020, 39(1): 6-15. doi: 10.1891/0730-0832.39.1.6

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