7 岁男孩白血病 + 胰腺炎 + 明显消瘦，低脂高能量配方粉助力治疗团队「重重闯关」
白血病是儿童最常见的恶性肿瘤，流行病学资料显示，世界各国或地区儿童白血病年发病率在 2/10 万～5/10 万不等[1]。血液系统肿瘤患者诊治过程中普遍存在营养不良，为患者制定个体化的营养治疗方案有助于降低治疗相关不良反应风险，提高耐受性、疗效及生活质量[2]。而对于合并急性胰腺炎的患儿来说，早期给予营养支持更是防止继发感染和其他脏器损伤的重要措施[3]。
下面分享一例急性淋巴细胞白血病伴有急性胰腺炎、明显消瘦（BMI 12.3）的 7 岁男孩的治疗过程，来探讨此类儿童的营养管理要点。
病例资料
简要病史
7 岁男孩，于 2019 年 5 月诊断为急性淋巴细胞白血病（B 系，中危），BCR/ABL1（p190）融合基因阳性。
2019 年 5 月 25 日开始按 CCCG-ALL-2015 方案化疗；
2019 年 5 月 29 开始口服达沙替尼后诊断肿瘤溶解综合征、急性胰腺炎（轻型）。经抗感染对症支持治疗后好转，后续 VDLD 期间暂不予门冬类药物；
D19 评估：MRD 阴性，BCR/ABL1 融合基因（p190 型）定量检测（+）：1.14%，FISH：提示可能存在 t（9；22)，阳性率 1%，Ig/TCR 重排（-），染色体正常。
D46 评估：MRD 阴性，BCR/ABL1（p190）融合基因（+），定量 0.04%，染色体正常。
2020 年 3 月 4 日再诱导化疗期间再次出现持续性上腹痛，伴呕吐，无发热。
体格检查
神志清楚，一般反应尚可，体型消瘦。身高 124 cm，体重 19 kg（BMI 12.3 kg/m2 消瘦体型），血压 109/65 mmHg；
心音正常，脉搏 96 次/分，心律整齐，杂音无，胸肺听诊呼吸音正常，无胸膜摩擦感；
腹部外形正常，腹部触诊腹肌紧张，上腹压痛明显，有反跳痛，腹部包块未触及，肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及，肾脏未触及，双下肢无水肿。
辅助检查
血尿淀粉酶：血淀粉酶 569 U/L↑，血脂肪酶 1,470 U/L↑，尿淀粉酶 8,864 U/L↑；
血常规：白细胞 0.89 G/L↓，血红蛋白 89 g/L↓，血小板 274 G/L，中性粒细胞 0.03 G/L↓；
腹部 CT：胰腺较前增粗、肿胀，胰周脂肪间隙混浊、胰尾部积液，双侧肾前筋膜增厚、积液，脾周积液。
诊断
急性胰腺炎
急性淋巴细胞白血病（B 系，中危）
化疗后骨髓抑制期
诊疗思路
1、把握急性胰腺炎（AP）治疗原则
儿童 AP 保守治疗通常可获得较好预后，所以能够保守治疗的患儿尽量不予手术干预，其核心治疗原则为[3]：
1）明确病因，针对病因开展针对性治疗；
2）采取静脉补液及营养治疗等措施，尽量减轻炎症造成的损伤；
3）及时评估是否出现 AP 相关并发症，如胰腺坏死、假性胰腺囊肿、感染等；
4）适当镇痛。
2、选择合适营养补充方式
重症急性胰腺炎（SAP）患者营养风险很高，恰当的营养管理可显著降低 SAP 患者的死亡率和感染性并发症的发生率，早期（24～48 小时内）启动肠内营养（EN）可继发于胰腺炎症的胃肠道功能障碍[4]。
1）营养治疗方式
既往认为肠外营养可以使胰腺和肠道充分休息，降低死亡和并发症风险，所以在儿童 AP 中广泛应用。然而随着研究的深入，越来越多文献支持对于儿童 AP 患者早期开展 EN 治疗[3]。
2）肠内营养开始时机
早期开始肠内营养可以防止肠道菌群异位，降低肠梗阻等并发症发生风险。一项 Meta 分析显示，48 h 内开始肠内营养可降低 AP 相关死亡、感染、多脏器衰竭风险。
所以对于儿童 AP，只要胃肠功能耐受，应尽早（入院 48 h 内）开始肠内营养治疗，目前认为 EN 越早开始越有利于疾病预后[3,5]。
3）肠内营养给予途径
肠内营养有多种途径，主要包括经口进食、胃管、空肠管、胃造瘘口、空肠造瘘口，可根据患儿耐受情况和临床实际条件灵活选用[3]。
治疗过程
对症支持处理
禁食水，生长抑素抑制胰酶分泌；
液体复苏，原则是维持出入量基本平衡，并监测心脏、呼吸、肾脏功能；
为保证生理需要量及炎性渗出丢失量，予以 110～120 mL/kg/d 的液体总量
因患儿既往存在心肌损害，控制液体速度为 120～150 mL/h
急性胰腺炎早期 48 h 易合并全身炎症反应综合征和器官功能不全，需严密监测生命体征及尿量，保证尿量在 1 mL/kg/h 以上
患儿腹痛明显，间断口服非甾体抗炎药、双氯芬酸钠塞肛止痛。
肠内营养
3 月 8 日，患儿临床症状好转，解除禁食，开始经口肠内营养。现患儿营养不良明显，由于同时存在急性胰腺炎，并且伴有呕吐等消化道症状，患儿营养需求特殊，在低脂饮食的同时需要考虑保证能量摄入，以及配方有较好的胃肠道耐受性。因此，为患儿选择低脂、高能量、肽类肠内营养配方小佰太能特殊医学用途全营养配方食品（以下统一简称高能量肽类配方），具体喂养情况见表 1；
早期予以口服补液盐（ORS），过渡至米汤、高能量肽类配方，根据患儿耐受情况，逐渐加量及种类
目标热卡 25～35 kal/kg/d，蛋白质 1.2～1.5 g/kg/d，每日评估肠内营养的耐受度，逐渐增量
表 1. 患儿营养方案及尿量、体重等指标检测情况
病情变化
3 月 25 日，患儿无明显急性胰腺炎临床症状，但监测血尿淀粉酶高于正常上限，复查腹部 CT 提示假性囊肿形成，因患儿无临床症状加重，评估可继续肠内营养。
4 月 2 日，患儿病情反复，再次出现发热、腹痛、呕吐，监测胰酶较前明显上升，因病情多次反复，依从性差，患儿体重下降明显，出现明显营养不良（体重：18 kg；BMI：11.7 kg/m2；右侧中上臂围：11 cm；皮下脂肪厚度：0.5 cm）。
图 1. 4 月 2 日患儿明显消瘦（作者供图）
进一步治疗和转归
因目前内科治疗不理想，复查腹部 CT 示急性胰腺炎合并假性囊肿，且病变范围逐渐变大，可考虑穿刺引流。予行超声内镜下囊肿引流术，并置入引流管。引流液为大量黑褐色囊液，送检常规、生化、细胞学及微生物培养无阳性发现。
图 2. 超声引导下胰腺假性囊肿穿刺引流（作者供图）
4 月 2 日开始联合肠外营养 + 肠内营养
肠内营养：高能量肽类配方，500 ml/d，间断鼻饲；
肠外营养：氨基酸 1 g/kg·d、脂肪乳 1 g/kg·d，葡萄糖 2～3 g/kg·d，肠外营养热量约 25 kcal/kg·d，PICC 管 24 小时持续泵入。
1 周后过渡为全肠内营养
鼻饲高能量肽类配方 1,000 mL/d；
经口进流质饮食（高能量肽类配方、米汤等 200～500 mL/d），少量多次经口摄入。
2 周后完全经口喂养
予以拔除鼻肠管；
逐步开始加食固体饮食（米饭、蔬菜、土豆、瘦肉）。
3 周后恢复正常饮食
正常膳食基础上仍每日予以额外补充高能量肽类配方（300 mL/次，tid）。
1 月后体重逐渐恢复
体重：21 kg；
右侧中上臂围：14 cm；
皮下脂肪厚度：1.0 cm。
随访和转归
出院前营养情况较入院明显增加，体重：24 kg；BMI：15.6 kg/m2；右侧中上臂围：16.5 cm；皮下脂肪厚度：1.1 cm；
图 3. 出院前患儿营养状况明显好转（作者供图）
后续随访治疗中，患儿免疫功能恢复良好，营养状态与生长发育正常。
病例讨论
1、合理的营养支持，首先需正确评定患儿的个体营养状况
1）筛查时机
血液系统肿瘤患者常伴随营养不良，营养不良增加血液病患者的死亡率，因此诊断后应常规给予营养筛查及评估[2]。患儿初诊肿瘤时，应根据其分期、临床表现、有无局部压迫、有无远处转移等评估患儿有无近期发生营养不良的风险。
2）筛查手段
目前临床中使用的筛查及评估手段主要涉及两方面[2]：
单一客观指标，包括 BMI（身高、体重）、人体测量指标（上臂中围、上臂段肌围、肱三头肌皮褶厚度）、人体成分（瘦体组织、脂肪组织等）以及常用生化指标（各类血清蛋白水平、淋巴细胞计数、PNI 等）的测定；
整体主观量表，包括营养风险筛查 2002（NRS 2002）、PG‐SGA、微型营养评价法（MNA）等。
3）综合评定
单一应用 BMI、生化检测等传统营养评估指标来衡量血液肿瘤患者营养状态可能存在偏倚，没有一种营养筛查/评估量表可适用于所有患者，因此需要综合考虑、采用多种指标评估血液肿瘤患者的营养状态[2]。
2、出现病情反复后，应根据患者营养需求及时调整营养管理策略
1）喂养途径改为鼻空肠管
理论上鼻空肠管在胰腺炎营养治疗中的优点[5]：
减少胰液的分泌，降低血尿淀粉酶；
降低高血糖的发生率；
减少感染和并发症；
减少多器官衰竭的发生率和病死率；
根据患儿的病情可选择间断和持续管饲，有利患儿营养改善、治疗胰腺炎和缩短病程。一般认为对于口服和胃管喂养不耐受的儿童可采用胃空肠管喂养，但其实际益处暂缺乏研究证实[4,5]。
2）肠内营养可选择高能量肽类配方
为尽快改善营养状况给予肠内营养联合肠外营养，为提高肠内营养的耐受性，可选择高能量密度、肽类配方。
研究表明，肽类肠内营养制剂具有改善患儿营养及免疫状况，维持稳态及肠粘膜屏障，缩短患儿住院时间起到积极作用[6]。
患儿对常规饮食不耐受，呕吐等消化道症状明显，低脂饮食或能改善腹痛和呕吐的症状[7]。传统的低脂饮食脂肪供能占比 < 20%，但能量摄入受限；而优化的低脂饮食调整了脂肪配比，以中链甘油三酯（MCT）为主，可兼顾低脂和高能量的双重需求。
此外，短肽对胃肠道及胰腺负担较小，可减轻肠黏膜炎症，改善 AP 继发的肠黏膜微循环，并对防止 SAP 后共生细菌移位具有保护作用；且短肽分子渗透浓度低，利于氨基酸吸收和利用[8]。
综上，对于本病例的患儿来讲，高能量肽类配方是较好的营养方案选择。
3）注意向正常饮食过渡
饮食从清流质→普通流食→半流食；
少量多次喂养，逐渐增加食物品种。
小结
患儿病情复杂危重，治疗过程周折，但患儿整个治疗期间病情相对平稳，体重恢复满意，为后续化疗提供了良好的基础。治疗过程中，个体化的营养管理是治疗成功的关键。与肠外喂养相比，早期肠内营养显著降低了重症急性胰腺炎的死亡率[9]。高能量肽类配方具有低脂的特点，对轻度胰腺炎患者有益[9]。此外，高能量肽类配方还可减小患儿消化系统负担、改善吸收，同时满足营养需求[7,8]。
急性期足量静脉补液是 AAP 的关键一线治疗，液体复苏一方面可以补充血容量和改善器官灌注不足,另一方面可以预防器官衰竭等并发症发生，进而降低 SAP 发生[3]。
血液肿瘤患者营养不良的主要原因是能量及蛋白质的丢失，因此肠内营养配方选择是治疗成功的关键，美国肠外肠内营养学会（ASPEN）、欧洲临床营养和代谢学会（ESPEN）对特殊营养配方的推荐为糖/脂肪比例达到 1∶1，氨基酸的补充剂量范围为 1.0～2.0 g/（kg·d）。因此，全营养配方粉可在一定程度上满足血液肿瘤儿童的需求[2]。
作者简介
徐佳伟 教授
华中科技大学同济医学院附属协和医院
儿科学博士、副主任医师、副教授
• 长期从事儿童临床工作。侧重儿童血液系统疾病、肿瘤性疾病以及造血干细胞移植的诊疗工作
• 中华医学会儿科分会血液学组青年委员
• 湖北省医师协会儿科医师分会学组秘书
• 中国优生科学儿科与保健分会血液学组秘书
• 武汉中西医结合学会儿科分会委员
• 美国纽约大学医学院与纽约大学 Langone 医学中心博士后
•「好大夫在线」湖北省儿科医生好评榜和推荐榜排名第一
• 主持与参与国家自然科学基金 2 项、武汉协和医院自主创新基金 1 项
• 任 SCI 杂志《Bio Integration》青年编委，以学术骨干身份参与中国儿童白血病协作组（CCLG）暨国家「十一五」科技支撑计划课题组研究，参与编写卫生部以及高等教育出版社出版儿科学教材2部
• 发表专业相关论文 20 余篇，其中 SCI 收录近 10 篇
• 获得湖北省科技进步二等奖 1 项
✩ 本文仅供医疗卫生等专业人士参考
参考文献
[1]. 何新荣,叶铁真,马金香. 儿童白血病流行病学的研究近况[J]. 国外医学输血及血液学分册,2005,28(03)：249-252.DOI:10.3760/cma.j.issn.1673-419x.2005.03.015
[2]. 中国抗癌协会肿瘤营养专业委员会,中华医学会肠外肠内营养学分会.血液系统肿瘤患者的营养治疗专家共识[J].肿瘤代谢与营养电子杂志,2022,9(2):185-189.
[3]. 陈夜,肖东琼,李熙鸿.儿童急性胰腺炎的研究进展[J].临床医学研究与实践,2021,6(12):196-198.DOI:10.19347/j.cnki.2096-1413.202112067.
[4]. Jabłońska, B, Mrowiec, S. Nutritional Support in Patients with Severe Acute Pancreatitis-Current Standards. Nutrients. 2021; 13 (5): doi: 10.3390/nu13051498
[5]. Abu-El-Haija, M, Uc, A, Werlin, SL, et al. Nutritional Considerations in Pediatric Pancreatitis: A Position Paper from the NASPGHAN Pancreas Committee and ESPGHAN Cystic Fibrosis/Pancreas Working Group. J PEDIATR GASTR NUTR. 2018; 67 (1): 131-143. doi: 10.1097/MPG.0000000000002023
[6]. Petrov, MS, Pylypchuk, RD, Emelyanov, NV. Systematic review: nutritional support in acute pancreatitis. ALIMENT PHARM THERAP. 2008; 28 (6): 704-12. doi: 10.1111/j.1365-2036.2008.03786.x
[7]. Abu-El-Haija M, Uc A, Werlin SL, et al. Nutritional Considerations in Pediatric Pancreatitis: A Position Paper from the NASPGHAN Pancreas Committee and ESPGHAN Cystic Fibrosis/Pancreas Working Group[J]. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2018;67(1):131-143
[8]. 张岁利, 冯燕, 常双双, 丁良玉, 申梦昕, 刘贵生. 肠内营养在急性胰腺炎中的研究进展[J]. 临床医学进展,2021, 11(11): 5288-5294
[9]. Oláh, A, Romics, L. Enteral nutrition in acute pancreatitis: a review of the current evidence. WORLD J GASTROENTERO. 2014; 20 (43): 16123-31. doi:
[10]. 3748/wjg.v20.i43.16123
