经验分享｜妇科手术常用输尿管解剖入路
写在前面：
在妇科医生的心中，输尿管解剖的重要性不容置疑，但是查阅目前大多数手术书籍的描述，并没有太多输尿管暴露及解剖的识别方法。
妇科良性手术比如子宫肌瘤、卵巢囊肿、输卵管积水等操作大多数不需要打开侧腹膜识别输尿管，但在存在粘连如内异症或者因为各种病理性因素解剖结构改变的时候，输尿管的识别就至关重要了，各种输尿管解剖入路的熟悉也为千变万化的术中可能会遭遇到的情况提供了新的思路和可能。
输尿管的解剖：
位于腹膜后，从肾盂发出，向膀胱走行。以骨盆缘为界，分为腹腔段和盆腔段，每段长12-15cm。
在盆腔段中，输尿管附着走行于阔韧带后叶，跨过髂总动脉并接触髂外静脉后，转向髂内动脉内侧，走在子宫动脉的下方。从与子宫动脉交叉点附近离开阔韧带，进入膀胱子宫韧带前后叶之间，即输尿管隧道。分离此处的输尿管时，注意尾侧及内侧血管丰富（包括子宫静脉及膀胱子宫韧带前叶的血管），止血困难，识别分离输尿管时在远离隧道的头侧或者外侧进行。
临床上比较常见的几个容易输尿管的部位：
1.邻近的骨盆漏斗韧带的输尿管盆部，尤其止血时容易误伤，术中应充分暴露游离输尿管以避免损伤。
2.附件肿瘤粘连的时候，卵巢窝处的阔韧带附着处的输尿管容易损伤。术中应打开圆韧带和骨盆漏斗韧带之间的阔韧带，经腹膜后路径进行手术并能清晰识别输尿管。
3.输尿管在宫颈内口下方，从子宫动脉下方经过(“小桥流水”)，距宫颈内口外侧约1.5cm，在阻断子宫动脉时容易损伤。
4.游离膀胱时处理输尿管近膀胱的部分处容易损伤。
输尿管的血管供应：
如下图，输尿管走行沿路都有血管支伸出供应输尿管，包括腹主动脉、卵巢动脉、髂总动脉、髂内动脉、膀胱上动脉及膀胱下动脉的分支等。骨盆缘上方的输尿管血供从内侧进入，而骨盆缘下方的血供从外侧进入。
看上图这里我们注意到，腹腔段的输尿管的血管供应来自腹主动脉及其分支，在内侧，如果牵拉输尿管向着血管的方向牵拉，与血管反方向的牵拉一定要注意营养支不要牵拉断裂。盆腔段输尿管的供应支来自髂内动脉及其分支，在输尿管外侧。注意这两个不同，手术的时候尽量使用损伤更小的牵拉方向及力度。在游离输尿管的时候也需要注意保留其血液供应，分离输尿管上段从外侧分离，下段则从内侧分离。
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输尿管解剖入路分为盆侧入路、侧方入路、前入路及后入路：
盆侧入路：
输尿管常位于骨盆漏斗韧带后内侧，在结扎骨盆漏斗韧带时，部分需要暴露输尿管避免损伤，打开骨盆漏斗韧带外侧的腹膜后隙，输尿管在骨盆缘由外侧向内进入骨盆，经过髂总动脉分叉处前方，透过腹膜能识别输尿管，打开腹膜分离输尿管。
侧方入路：
前侧方入路：经程式三角（子宫圆韧带、髂外血管、输卵管及卵巢悬韧带组成的三角区域入路），能清晰解剖侧方的输尿管及子宫动脉。
前侧方入路-左侧程氏三角 ↑
前侧方入路-右侧程氏三角 ↑ 无血管区进入
后侧方入路：打开阔韧带后叶辨别识别输尿管，输尿管走行与阔韧带内侧，注意透过半透明的阔韧带识别输尿管走行的方向，避免打开时损伤。
后侧方入路
前入路：
入路途径：打开膀胱子宫陷凹腹膜，向头侧举宫，充分暴露及打开膀胱侧间隙，识别子宫动脉，通过子宫动脉识别子宫动脉下方输尿管。
注意：在盆腔脱垂的患者当中，韧带松弛，阔韧带牵拉的张力不足，不易暴露子宫动脉及输尿管，容易损伤血管及输尿管。手术视野的清晰，及准确的解剖是避免损伤的必要条件。
后入路：
在阔韧带没有粘连，暴露良好的条件下可以在在输尿管穿过子宫动脉背侧处打开并识别输尿管。
我是结尾：风潇潇，人渺渺；解剖清，方睡好！清晰的解剖是王道，是避免术中误伤的必要条件！
总结分享给大家，希望对大家有帮助！也期望由我们经手的每一台手术都顺顺利利，共勉！
