各科会诊意见(持续更新)

刚上临床的小医生

发布于 2023-12-02 · 浏览 2823 · 来自 Android · IP 四川四川

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一、呼吸

1.肺部感染

拉氧头孢2gbid抗感染效果欠佳，可调整为莫西沙星抗感染动态2-3天评估抗感染效果，必要时完善PPD皮试，结核感染T细胞，真菌G实验，GM实验，支气管镜灌洗液等搜寻病原学。

2.结缔组织疾病相关性间质性肺疾病

处置：完善肺通气+弥散功能，血清KL-6，继续服用吡啡尼酮300mg tid抗纤维化（可酌情增加剂量）

二、心内

1.房颤

建议:无房颤病史，心电图提示心房颤动，动态心电图提示持续性心房扑动，超声心动图：三尖瓣重度关闭不全。建议：1.超声心动图提示双房增大，三尖瓣重度关闭不全该患者维持窦性节律可能性极小，目前心室率偏快，如血压允许，可加用琥珀酸美托洛尔控制心室率：2.有抗凝指征，但目前肝功能差，凝血功能异常，轻度贫血，存在抗凝相对禁忌，建议充分告知卒中风险，患者病情稳定后起始抗凝治疗；3.三尖瓣重度关闭不全，目前无有心衰竭症状和体征，暂无需特殊处理。

房颤

房颤肾衰竭

房颤

早搏、房速

房速早搏

室早

阵发性房颤

心动过缓

2.快速心律失常心肌病？扩心病？快速房颤

建议:1完善心脏彩超、甲功，电解质，了解心脏结构功能情况。2、如果EF降低，心脏长大，需要排除冠脉病变。3、目前可以予以β阻滞剂，地高辛，胶碘酮口服或者静脉泵入维持心率，再评估是否有射频消融指针。4、酌情利尿，可以口服或者静脉使用利尿剂，口服恩格列净10mg qd，如果消化道出血风险降低可以考虑启动抗凝治疗。5、维持电解质平衡。

左室流出道梗阻

房间隔膨出瘤

二度I型房室传导阻滞

2.🤣🤣🤣肺心病，肺动脉高压右心衰？

建议:1、完善心电图，心脏彩超，血气分析，肌钙蛋白，心肌酶等。复查BNP或者 NTproBNP 2、酌情利尿，可以口服利尿剂，注意电解质平衡，恩格列净10mg qd，如果超声EF小于60可以考虑，螺内酯20mg qd.3、右心功能不全可以予以米力农（72小时）或者左西孟旦泵入（24-48小时）4、积极改善肺功能，抗感染治疗。

扩心病

BNP升高肾衰

BNP升高，左室增大

BNP升高高血压

心衰

高血压心脏病

扩心病心衰

3.继发性高血压?

处理：①完善血儿茶酚胺及其代谢产物、血浆立位醛固酮肾素水平及比值、皮质醇昼夜节律（08：00、16：00、24：00)、尿ACR、24小时尿电解质定量及尿蛋白定量、动态血压、心脏彩超、颈动脉彩超、双肾动脉彩超必要时行双肾及肾上腺薄层CT：②停用硝苯地平控释片及厄贝沙坦，换用合心爽30mg tid、可多华8mg qd，监测血压、心率，防止体位性低血压。

4.高血压病2级极高危；高血压性心脏病

建议：完善BNP、动态心电图检查，密切监测血压、电解质，停用左氨氯地平，换用诺欣妥200mgqd，换药期间血压若持续升高，必要时临时加用硝苯地平控释片30mgqd。

降压药调整

降血脂

低血压

5.肌钙蛋白升高(100+)

会诊意见:患者无胸闷、胸痛等不适，心电图未见明显ST-T改变，心肌酶升高，虽有感染，但感染指标不高，目前尚不明确心肌酶升高原因，建议：1.监测心心肌标志物变化；2.完善超声心动图、心肌ECT（静息+门控）检查，评估心脏功能及灌注水平，如心肌ECT提示缺血样改变，建议行冠脉CTA；3.每日复查心电图，直至心肌损伤标志物降至正常。

心衰肌钙蛋白升高

心肌梗死

BNP、肌钙升高

低血压 BNP升高

T波改变

肌钙蛋白升高肾衰

6.QT间期延长

会诊目的：患者今日全天感心慌、胸闷，完善心电图窦性心律，电轴右偏(+157°)不完全性右束支阻滞。V1、V2呈qr或QS型。ST-T改变。QTc延长。QTc明显延长。建议:患者此次入院心电图QTc512ms，否认既往心电图异常，否认既往黑蒙、晕厥，否认家族猝死史建议动态观察心电图QT间期变化，完善动态心电图，维持血钾、血镁正常，避免使用影响QT间期药物

QT间期延长

7.急性心梗

会诊目的:患者解大便时突发意识障碍，血压及心率降低，予异丙肾上腺素后约10min患者生命体征逐渐平稳，当时心电监测显示为室性早搏。床旁心电图：窦性心心律，电轴正常。I1、III、aVP呈qr型伴II、III、aVF、V4-V6导联ST段上抬0.05-0.2mv，乳酸脱氢酶675U/，肌酸激酶9290/L，肌酸激酶同工酶B活性 208.8U/L，天冬氨酸氨基转移酶 1890/L。建议:根据患者病情、心电图等结果，考虑急性心肌梗死可能性大，建议急诊冠脉造影+必要时冠脉介入治疗

冠心病?消化道出血

晕厥肺栓塞?

三、消化

①急性上消化道出血：食管胃底静脉曲张破裂出血？2.肝硬化

建议:1.禁饮禁食，密切监测血压、心率、血常规、肝肾功、电解质等，予以艾司奥美拉唑40mg+生理盐水50ml q8h静脉滴注、生长抑素3mg+生理盐水60ml以10ml/h q6h持续泵入、特利加压素1mg+生理盐水50ml q6h静脉滴注,余治疗予以补液、维持电解质平衡等治疗，根据情况给予输血。2.待病情稳定，生命体征平稳后安排胃镜检查，必要时套扎及硬化治疗

2.幽门螺旋杆菌感染

建议:无青霉素过敏史，根治Hp治疗（阿莫西林1g bid、克拉霉素0.5g bid、雷贝拉唑10mg bid、果胶铋200mg bid)，疗程2周，治疗后停药1月复查呼气试验，定期复查胃肠镜，治疗后注意复查肝肾功，服药过程中注意监测有无药物不良反应或过敏，如有不良反应或过敏，立即停药。

四、神经

①急性大面积脑梗死

神内:患者梗死面积大，建议神外会诊，若无手术指征，可转我科治疗，治疗上建议：1.加用阿司匹林100mg qd，阿托伐他汀钙20mgqn，丁苯酞、依达拉奉甘露醇联合速尿脱水降颅压，3.监测肝肾功电解质变化，3.密观瞳孔变化

神外:完善头颅CTA进一步评估

五、内分泌

1、高血糖

患者既往无糖尿病病史，使用氢化泼尼松治疗，餐后血糖12.1-13.3mmo1/L。建议：糖尿病饮食，给予米格列醇50mg tid降糖，监测血糖

2.甲亢碘131治疗后甲减低t3综合征

建议：规律服用优甲乐25ug qd po，积极治疗贵科疾病，1个月复查甲功+rt3

六、烧伤外科

1.软组织感染:碘伏消毒后外涂百多邦

七、皮肤科

1.皮肤肿物待诊：血管瘤？基底细胞癌？

建议：皮肤科门诊行皮肤镜检查

2.单纯疱疹？

建议:喷昔洛韦乳膏外涂 bid 表皮生长因子凝胶外涂bid，注意休息，饮食清淡。

建议:复方黄柏液涂剂外涂tid；喷昔洛韦乳膏外用qid。

3.淤积性皮炎?

左踝部起褐色斑片伴瘙痒、苔藓样变、肿胀1年，活动后伴有肿胀，也可消退，专科查体：患者左踝部可见片状淡褐色色素沉着斑片伴苔藓样变，局部稍硬，无明显压痛，未见明显水疱、大疱及破溃。左下肢静脉可见显露。建议：1.积极治疗贵科疾病和对症支持治疗，建议完善下肢血管彩超，必要时请骨科及血管外科会诊；2.若贵科无禁忌，可加用莱多菲60mg bid抗组胶，局部外用卤米松乳膏及喜辽妥bid

4.足癣，甲癣？

建议:1、保持局部清洁干燥；2、安排病人至我科门诊行真菌荧光镜检（“皮肤性病检验申请单_川港”中开具，请备注检查部位），进一步明确诊断，如为菌丝阳性可予以酮康唑乳膏外用bid，特比萘芬片0.25gqd（注意监测肝功）

5.急性荨麻疹

建议：1.避免接触一切可疑致敏物质，清淡饮食，勿搔抓。2.密切观察病情变化。3.若无禁忌，可给予维生素C2g+葡萄糖酸钙注射液1g ivgtt qd，复方甘草酸苷40ml ivgtt qd，氯雷他定10mg po qd，依巴斯汀20mg po qn，地硼霜外用皮损处bid，炉甘石洗剂外用prn。

6.隐性梅毒

建议：1、必要时完善神经梅毒的筛查，性伴行梅毒相关检查。2、待与患者及患者家属充分沟通后，如患者及家属同意住院期间治疗，如青霉素皮试阴性，可予苄星青霉素驱梅治疗2次（每周一次)，3个月后皮肤科门诊复查TRUST。

八、甲状腺外科

1.甲状腺结节

TIRADS 4B结节5※4mm，具有穿刺活检指征，如贵科情况允许可完善彩超引导下甲状腺结节穿刺活检以明确病变性质。同时建议完善甲状腺功能和降钙素检测。

九、疼痛科

1.消化道肿瘤?

建议先行明确病因！若无禁忌，可使用丁丙啡透皮帖（需密切监护患者生命体征，注意呼吸抑制副作用），并用地佐辛间断缓解爆发痛若出现药物相关不良反应，请及时对症处理。

2.腰臀疼痛、布鲁氏菌感染、肝功异常

骶尾部疼痛，压痛不明显。既往有腰椎间盘突出史。建议继续抗炎抗感染治疗，完善腰椎CT,MRI.可暂口服药物缓解疼痛，若无相关禁忌症，加用普瑞巴林75mg bid po(注意头晕等副反应)，甲钴胺0.5mg potid,替扎尼定2mg po tid(注意低血压等副反应)，丁丙诺啡透皮贴（注意呼吸抑制等反应)。随时监测肝功，对症处理药物相关副反应。

十、风湿内科

1.系统性硬化肺间质纤维化

治疗：加用吗替麦酚酸酯0.5gbid、西地那非20mg tid改善指端溃疡；可加用尼达尼布或毗非尼酮抗肺间质纤维化治疗

2.免疫球蛋白轻链升高

患者目前诊断结缔组织病直接依据不足，已完善体液免疫、补体、免疫球蛋白轻链，crp、血沉、ASO,RF，建议完善免疫固定电泳、抗核抗体及抗核抗体谱、ANCA定量（MPO、PR3）、抗核周因子AFP、抗角蛋白抗体、β2微球蛋白（β2M）、抗肾小球基底膜抗体定量（anti-GBM）、抗双链DNA抗体定量、抗线粒体抗体定量（AMA-M2）、抗环瓜氨酸抗体定量（anti-CCP)、抗中性粒细胞胞浆抗体、必要时完善骨髓穿刺检查。

十一、妇产科

1.hpv35型（+）

建议带报告挂门诊阴道镜门诊行阴道镜检查。患者围绝经期，自感高热，烦躁，建议查性激素六项，更年期门诊就诊。定期妇科门诊随访，定期宫颈防癌筛查。