手足口病，快来一起复习知识点

手足口病 [1,2] 是一组肠道病毒引起的以发热和手足口部皮疹为特征的儿童急性传染病，以 5 岁以下儿童多见，多发于夏秋，大多数症状轻微，预后好。

但少数重症起病急、病情变化快、病情凶险，特别是 EV71 感染引起的，死亡率较高。有时也会影响较大的儿童、青少年和成年人 [2]。

图源：参考文献 2

1手足口病临床表现 [1,8]

手足口病潜伏期为 2~10 天，平均 3~5 天。通常病情较轻，呈自限性，预后良好，7~10 天病程后可完全康复。

多数患儿以发热，口腔粘膜出现散在疱疹，手、足和臀部出现斑丘疹、疱疹为主要临床表现，可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎，个别病例可无皮疹或表现为大疱样改变。 

只有少数患者的病情会快速恶化，累及脑部、肺部和心脏出现严重并发症，如脑炎、脑干脑炎、急性弛缓性麻痹、肺水肿、肺出血、心肺功能衰竭等。 

我国病原学监测结果显示：

引起我国手足口病的肠道病毒有 30 多种血清型，主要以 A 组和 B 组肠道病毒中的肠道病毒 71 型（EV-A71）、柯萨奇病毒 A 组 16 型（CV-A16）、柯萨奇病毒 A 组 6 型（CV-A6）和柯萨奇病毒 A 组 10 型（CV-A10）最为常见，其中 EV-A71 仍是引起手足病重症和死亡的主要病原。

2诊断

没有专门的实验室检查用于诊断手足口病。仅凭临床表现和症状即可作出临床诊断 [2]。

在临床诊断病例基础上，具有下列之一者即可确诊 [1]。

① 肠道病毒（CV-A16、EV-A71 等）特异性核酸检查阳性。

② 分离出肠道病毒，并鉴定为 CV-A16、EV-A71 或其他可引起手足口病的肠道病毒。

③ 急性期血清相关病毒 IgM 抗体阳性。

④ 恢复期血清相关肠道病毒的中和抗体比急性期有 4 倍及以上升高。

手足口病分期、分型 [1]

• 第 1 期：出疹期；
• 第 2 期：是神经系统受累期，出现精神差、嗜睡、吸吮无力、头痛、烦躁、呕吐、肢体抖动、肌无力等表现，出现这些表现，立即就医；
• 第 3 期：是心肺功能衰竭前期，多发生在病程 5 天内，表现为呼吸心率快，四肢凉，血压升高；为手足口病的危重型，应早期识别；
• 第 4 期：是心肺功能衰竭期，出现血压下降、休克、抽搐、意识障碍；为危重型，病死率较高；
• 第 5 期：恢复期。

3非典型手足口病

2020 年一项关于中国引起手足口病的 CV-A6 的流行病学和临床表现及其全球意义的综述和荟萃分析 [3]，收集了 2007~2017 年 CV-A6 引起手足口病的相关信息。

结果提示：自 2013 年以来，CV-A6 的发病率呈上升趋势，CV-A6 相关手足口病的临床表现复杂，易导致 CV-A6 型手足口病的误诊或漏诊。

CV-A6 [4] 是引起非典型手足口病的最常见病原体。

需鉴别诊断疱疹性湿疹、水痘-带状疱疹病毒或大疱性脓疱病，由于非典型手足口病是自限性的，只需要对症治疗。及时识别可以减少不必要的治疗和住院。

患者具有高度传染性，应建议患者保持适当的手部卫生，以及呆在家里不上学或日托。

皮疹或黏膜疹通常在 1~2 周内消退，父母应该意识到指甲脱落、手掌和足底脱屑的可能性。

有意思的是，手足口病也不是儿童「专利」。成年手足口病时可能表现不典型。如成年患者 [9] 伴有湿疹样表现合并头皮脓疱疹的非典型手足口病。

4重症的识别 [1]

年龄 3 岁以下、病程 3 天以内和 EV-A71 感染为重症高危因素，下列指标提示患儿可能发展为重症病例危重型，如下图：

判断是否重症，还是依据症状为主！白细胞计数高是重症的指标之一。重症病例诊疗关键在于及时准确地识别第 2 期和第 3 期，阻止发展为第 4 期。

5治疗 [1]

无特效抗病毒药物。退热、止惊、抗病毒治疗详见发帖：高发季！高热＋口腔疱疹，是疱疹性咽峡炎还是手足口？

其次，做好液体管理、脱水降颅压也很重要，见下表。有脑脊髓炎和持续高热等表现者以及危重病例可酌情使用丙种球蛋白、糖皮质激素。

什么时候用抗生素？

2022 年一项研究 [10] 关于 PCT、CRP、白细胞及中性粒细胞在儿童肠道病毒合并细菌感染和指导抗生素使用中的有限价值。

下图为文中肠道病毒合并细菌感染患儿 (病例) 和单一肠道病毒感染患儿 (对照组) 生物标志物的多变量分析，其中，45 例的是合并感染的，其中 23 例重症肠道病毒感染；90 例的是单纯肠道病毒感染的，其中 39 例重症）。

结果如图表中红色框部分，说明不管是混合感染还是单纯肠道病毒感染，白细胞及中性粒细胞无差别，CRP 也无差别。

就是说，肠道病毒感染时，白细胞也可能出现升高，不代表细菌感染。因此，我们不能只看白细胞高这一项，就使用抗菌药物。

 甘露醇半量 or 全量？

一项 Meta 分析指出治疗脑水肿时半量组（0.5 g/kg 甘露醇）与全量组（1.0 g/kg 甘露醇）疗效可认为无显著差异，但半量组的安全性更优。

共识 [6] 中指出，0.25 g/kg 剂量甘露醇可达到和 0.5~1.0 及 1.0 g/kg 剂量甘露醇同等的降颅内压效果。低剂量甘露醇能够避免引起渗透压失衡和严重的脱水，能有效的改善脑血流动力学指标。

因此，更推荐半量甘露醇治疗患者的脑水肿和颅内压增高。

甘油果糖能代替甘露醇吗？

与甘露醇相似，甘油果糖 [7] 也能通过改变血管内渗透压起到脱水、减轻脑水肿的作用。其特点是：「不通过肾脏代谢」，也不会对肾脏造成损伤。但是，甘油果糖不会引起血浆渗透压的明显变化，不会有明显的利尿作用，单用甘油果糖，其降颅压的作用将明显缓慢于甘露醇，起效缓慢，对于临床上降颅压的应用非常有限。

因此，更适用于脑出血后轻度脑水肿、重度脑水肿恢复期及伴有肾功能不全者，常与甘露醇等交替使用。

6预防 [8]

2015 年底，我国自主研发的肠道病毒 71 型灭活疫苗（简称 EV71 疫苗）上市，EV71 疫苗对接种者具有较好的保护效果，对 EV71 相关手足口病的保护效力在 90 % 以上。为尽早获得免疫保护，建议满 6 月龄儿童在 12 月龄前完成接种程序；对于 5 岁以上儿童，不推荐接种 EV71 疫苗。

EV71 疫苗目前属于二类（自费）疫苗，需要家长遵从「知情、自愿、自费」原则接种。

由于引起手足口病的肠道病毒有多种，不同肠道病毒间无交叉保护，接种 EV71 疫苗只能预防 EV-A71 感染引起的手足口病及相关疾病，不能预防 CV-A16、CV-A6 和 CV-A10 等其他肠道病毒感染 [8]。因此，接种疫苗后仍有可能再次感染 EV-A71 之外的其他肠道病毒，但发生重症风险降低。 

手足口病莫大意, 科学有效去预防；

一讲卫生二疫苗, 降低重症死亡率。

参考资料 ：

[1] 国家卫生健康委员会. 手足口病诊疗指南 (2018 年版)[J]. 传染病信息,2018,31(03):193-198.

[2] Cox B, Levent F. Hand, Foot, and Mouth Disease. JAMA. 2018 Dec 18;320(23):2492. 

[3] Zhao TS, Du J, Sun DP, et al. A review and meta-analysis of the epidemiology and clinical presentation of coxsackievirus A6 causing hand-foot-mouth disease in China and global implications. Rev Med Virol. 2020 Mar;30(2):e2087. 

[4] Hoffmann AJ, Latrous M, Lam JM. Atypical hand-foot-and-mouth disease. CMAJ. 2020 Jan 20;192(3):E69. 

[5] 王澍, 姚晓宇, 张远等. 不同剂量甘露醇对脑水肿患者临床疗效的 Meta 分析 [J]. 中国现代医药杂志,2019,21(12):26-31.

[6] 中华医学会神经外科学分会小儿学组, 中华医学会神经外科学分会神经重症协作组,《甘露醇治疗颅内压增高中国专家共识》编写委员会. 甘露醇治疗颅内压增高中国专家共识 [J] . 中华医学杂志,2019,99( 23 ): 1763-1766. 

[7] 高超, 黄杰涛, 谢延风, 等. 甘露醇与甘油果糖联合治疗脑出血的 Meta 分析 [J]. 重庆医学, 2015, v.44(32):4541-4543.

[8] 刘梅芳, 刘爱忠. 手足口病病原学特征及其疫苗的研究进展 [J]. 微生物学免疫学进展,2023,51(02):82-87.、

[9] Kritikos A. Atypical hand, foot and mouth disease with eczematiform presentation in an adult patient. Int J Infect Dis. 2021 Apr;105:397-398.

[10] Zhang RM, Tan K, Fu S, et al. Limited value of procalcitonin, C-reactive protein, white blood cell, and neutrophil in detecting bacterial coinfection and guiding antibiotic use among children with enterovirus infection. World J Pediatr. 2022 Mar;18(3):230-233.