气囊的管理

气囊的种类

1.低容量高压力气囊 气囊的容积和顺应性均较小，充气后压力可迅速增高，呈圆球状，与气道壁呈线性接触，对局部气管壁产生较大压迫，造成局部气管黏膜缺血坏死，现已很少使用。

2.高容量低压力气囊 气囊充气后呈圆柱状，与气道壁呈面的接触，对气道壁的压迫较小，目前在临床上被广泛应用。

3.等压气囊 为海绵体，与外界大气相通，可自动调节充盈程度，对气道壁无压迫

气囊的作用

对于绝大多数患者而言，建立人工气道的主要目的是进行机械通气，因此气囊最本的作用是保持声门以下的气道封闭，从而保障正压通气的有效完成；一旦建立人工气道特别是气管插管后，患者的吞咽受限，将导致口腔分泌物及胃食管反流物通过声门进入下呼吸道，造成污染，故气囊可以防止误吸，此时这些分泌物即滞留在气囊上方形成气囊上滞留物(也称声门下滞留物)。患者只要存在防止漏气和(或)误吸的需求，气囊就必须完全充气。对于气管插管患者，由于气管导管的存在影响其咳嗽和吞咽，因此气囊需要始终保持充气以防误吸。有创通气患者当其撤离机械通气时，气囊用于防止漏气的作用即不再需要。此时，是否需要气囊取决于患者的自主气道保护能力。若患者已接受气管切开，并且神志清楚，可自主进食、水无呛咳等，不再需要气囊用于防止其误吸，就可以将气囊完全放气或者更换为无气囊气切套管。

气囊的充气方法和压力监测

气囊若充气量过大，气囊压过高，即使应用高容低压气囊导管，气管黏膜压迫时间过长也会影响该处的血液循环，导致气管黏膜缺血性损伤甚至坏死，严重时可发生气管食管痿；相反，如果气囊充气不足，则导致漏气、误吸等。因此，保持合适的气囊压至关重要。临床常用的气囊充气法有以下两种。

最小闭合技术：根据气囊充气防止漏气的原理，连接呼吸机辅助通气后，在气囊充气不足以封闭气道时，气囊漏气并于患者喉部可闻及漏气声，此时将听诊器放于该处，边向气囊内缓慢注气边听漏气声，直至听不到漏气声为止，然后抽出0.5ml气体，又可闻及漏气声，再向气囊内注气直到吸气时听不到漏气声。

测压表充气技术：虽然采用最小闭合技术可使气囊刚好封闭气道而充气量最小，但往往不能有效防止气囊上滞留物进入下呼吸道，研究显示，若气囊压力低于20cmH2O，误吸率明显上升、呼吸机相关性肺炎(VAP)发生率增加；若气囊压力过高，如超过30cmH20，则会因其超过气管黏膜毛细血管灌注压而使血流减少乃至中断，黏膜坏死脱落，甚至造成气管壁穿孔、破裂等严重并发症，故建议气囊压力应保持在30cmH2O以下。因此，理想的气囊压力应既能有效封闭气道、防止VAP，又可防止气囊对黏膜的压伤，最新VAP预防指南提出，最适宜的气囊压力为25～30cmH2O。同时，应每4～6小时监测一次气囊压力，以保证气囊合适的充盈度。临床上还有一些评定气囊压力的方法，如手指捏感法和固定注气法等，这些方法均不可靠，气管黏膜受到的压力容易超过气管黏膜毛细血管的灌注压，对气管黏膜损伤很大。专用气囊测压表可精确监测气囊压，方法可靠，操作简单。

因此，气囊充气最好应用测压表充气并维持气囊压力于25～30cmH2O

 气囊上滞留物的清除

目前多项研究已证实气囊上滞留物与早发VAP的相关性，使用特殊的带声门下滞留物吸引(subglottic secretion drainage，SSD)的导管，无论是持续还是间断SSD，与不引流对比，均可降低VAP发生率。从卫生经济学角度，尽管使用带SSD功能的人工气道可能增加医疗成本，但与发生VAP所造成的医疗成本大幅增高相比，仍有很高的价值，特别是机械通气时间＞72小时的患者。因此，目前多项VAP预防指南已推荐机械通气时间>72小时的患者使用 SSD预防VAP