担心人流术后内膜损伤？看看专家怎么说

在妇科工作，经常会遇到因稽留流产、计划外妊娠等来终止妊娠的患者，而随着流产次数的增加，随之而来就是宫腔残留、子宫内膜基底层损伤、宫腔粘连等问题，首先我们来看一下2021年发表在《实用妇科与产科杂志》上的专家共识：

以下为我们医院结合指南在临床实践应用中减少人流术后并发症的一些措施：

1.  针对10周以下稽留流产患者，首先建议药物流产，待流产后第二日复查彩超，对于宫腔残留组织大于8mm以上、有血流信号者建议进一步行负压吸引术：这样的好处在于，稽留流产时，由于宫内停止发育的妊娠组织出血机化，与子宫壁粘连紧密，直接清宫手术难度较高，甚至需要二次清宫，加重对子宫内膜的损伤，发生宫腔粘连和继发不孕风险明显增加，而药物流产后大部分组织自然排出体外，可减少手术操作时间，药物处理后残留组织较为疏松，可降低清宫难度及对内膜的损伤。

2.  针对10周以下计划外妊娠要求人流的患者，其中只要未曾经阴道分娩的（未育者及剖宫产手术者），若无禁忌症，人流术前务必于阴道后穹隆放置卡前列甲酯栓1枚软化宫颈：因为完全靠扩宫棒扩开宫颈，很多时候会出现吸引管在宫腔环吸时，宫颈口有阻涩感，这样就影响了术者吸宫的手感，不能很好的感知清宫后的粗糙感。

3. 所有人流及药物后清宫患者，吸宫负压最高不能超过400mmHg，且术中均行超声监测，其优点在于，可减少手术残留的风险，并可减少过度吸宫。

4.对于流产次数≥2次、稽留流产、感染性流产、不全流产清宫术、有胎盘粘连清宫时间长以及有子宫内膜息肉切除、子宫黏膜下肌瘤切除、宫腔粘连或子宫畸形矫正等宫腔手术史者，均在术毕予放置宫安康以减少宫腔粘连。

5.指南中指出，术后促进子宫内膜修复的方法有雌孕激素类药物、复方短效口服避孕药、中药、仿生物电刺激等，其中复方口服避孕药是目前全球范围广泛使用的高效避孕措施之一，是人工流产术后避孕的重要方法。COC不仅能避孕，而且还能调节月经周期，减少月经量，促进月经周期恢复，并有一定的促进子宫内膜修复作用，但是目前对于COC增加子宫内膜厚度的长期作用尚存争议。故而只要无雌孕激素禁忌症者，我院常规术后给予“优思悦”口服。而其中存在宫腔粘连高危因素者（同第3点），则予以口服雌二醇/雌二醇地屈孕酮片（芬吗通2/10mg）促进子宫内膜的修复。

在此衍生出一个小问题，指南中提到的雌-孕激素序贯疗法，使用的药物及用法有：（1）戊酸雌二醇联合孕激素：手术流产后第1天开始使用。口服戊酸雌二醇1 mg，每日2次，连用21 d；后10 d加用孕激素（地屈孕酮10 mg或黄体酮100 mg），每日2次。如需使用2～3个周期，可于月经来潮第5天开始下一周期用药。（2）雌二醇/雌二醇地屈孕酮片（芬吗通）：每盒包装28片。前14片每片含2 mg雌二醇，后14片每片含2 mg雌二醇和10 mg地屈孕酮。手术流产后第1天开始口服，每次1片，每日1次，连用28 d。如需使用2～3个周期，可连续不间断用药。（3）戊酸雌二醇片/雌二醇环丙孕酮片（克龄蒙）：每盒包装21片。前11片每片含2 mg戊酸雌二醇，后10片每片含2 mg戊酸雌二醇和1 mg醋酸环丙孕酮。人工流产后第1天开始每天口服1片，连用21d。如需使用2～3个周期，可于停药第7天开始下一周期用药。那么在临床上，我们究竟如何来使用这些药物？见下图：

以上是我院结合指南在处理流产方面的一些经验，当然防大于治，再好的预防也不如做好宣教及避孕措施、减少意外怀孕来得有用，在稽留流产患者的宣教中，我院也一直强调再次妊娠建议间隔6个月，否则易发生再次不良妊娠结局重复流产风险。

参考文献：中华医学会计划生育学分会，中国医药教育协会生殖内分泌专委会.人工流产术后促进子宫内膜修复专家共识［J］.中国实用妇科与产科杂志，2021,37(3):322-326.