股骨干骨折金标准：闭合复位顺行髓内钉。

一：理论学习，先看股骨干骨折治疗AO原则

骨折治疗的AO原则

（以下内容来源：吴克俭，中华创伤骨科杂志）

现代顺行髓内钉能够满足绝大多数成人股骨干骨折固定需求，骨折愈合率高、并发症少。

顺行髓内钉通常可用于治疗小转子以下，距膝关节间隙9 cm以上的各种类型骨折。

而逆行髓内钉通常用于治疗距膝关节间隙20 cm以内的骨干骨折、股骨髁上及髁间骨折。

在一些特殊情况下，顺行髓内钉的应用受到限制时，逆行髓内钉可发挥替代优势。

逆行髓内钉在应用时应严格掌握适应证与禁忌证。

逆行髓内钉相对适应证：

①患者比较肥胖，手术难以精准定位顺行髓内钉的插入点;

②髋周皮肤条件不好，不适合顺行髓内钉，而逆行股骨髓内钉无影响;

③伴有骨盆或髋臼骨折，顺行髓内钉皮肤切口可能影响骨盆或髋臼骨折手术，选用逆行股骨髓内钉可避免;

④同侧股骨干合并股骨颈骨折，用逆行股骨髓内钉，便于不同的固定器材分别固定股骨干骨折及股骨颈骨折;

⑤漂浮膝损伤，可经同一切口固定股骨和胫骨骨折;

⑥双侧股骨干骨折，可同一体位进行双侧手术治疗;

⑦多发伤患者伴有股骨骨折，不使用骨折牵引床，股骨髁间是较好的插钉入口;在不改变体位情况下可同时或连续处理伴发的胸腹部损伤，可节约手术时间，也便于同时进行消毒铺巾;

⑧股骨干骨折伴有开放性膝关节损伤，一期清创处理膝关节同时，可直接采用逆行髓内钉固定股骨干骨折;

⑨逆行股骨髓内钉可用于全髋置换术后股骨髁上骨折的患者和膝关节表面置换术后的假体上部骨折;

⑩孕妇，尽量减少骨盆周围的射线透视量。

应用逆行髓内钉虽然相对适应证较多，但也存有争议。

逆行髓内钉治疗股骨干骨折相对禁忌证：

小粗隆下5 cm内骨折，

膝关节屈曲<45°，

膝关节有过感染，

低位髌骨;

其绝对禁忌证：股骨原有内置物阻碍髓钉通道，股骨远端骨骺未闭。

二，临床实践

患者性别：男

患者年龄：26岁，170cm，75kg

主诉：左髋部扭伤后疼痛、活动受限1天。

简要病史：4个月前因“左股骨干骨折”在外院行“切开复位，逆行髓内钉固定+植骨术”，术后2个月，患者更换为单拐负重，1周前弃拐负重。1天前，骑电动车，不慎扭伤左大腿，当即肿痛，活动受限。行X线发现左股骨近端骨折。

既往体健。

辅助检查：

临床诊断：

左股骨近端骨折

左股骨干骨折逆行髓内钉术后

治疗经过：

一，术前讨论手术方案：

1，原髓内钉不取，取近端骨折端钉子，使用股骨近端锁定钢板，远端单皮质螺钉固定。

2，取逆行髓内钉，扩髓，置入更长更粗的顺行髓内钉。

3，保守治疗，外展位支具固定。

与患者和家属充分沟通，并详细交代各种治疗方案的优缺点后选择顺行髓内钉。

二，手术过程

第一次手术切口疤痕

膝关节切口

近端主钉，磨痕，有故事

1，半“截石位”，原切口，取逆行髓内钉，切除所有切口疤痕，充分松解，取出尾帽，取远端锁钉，取近端锁钉，拔出主钉（9mmx340mm）。测试原骨折端不稳。

1 损伤控制骨科原理：外伤后机体生理反应

2 顺行髓内钉手术仰卧体位： 半"截石"位(A);"剪式"位(B)

3 顺行髓内钉手术侧卧体位

4 逆行髓内钉手术体位

5 股骨顺行髓内钉入钉点：

梨状肌窝入钉点(A)，

大转子入针点(B)

2，近端切口，3cm，找到入钉点，导针，开口，长导针自膝关节取钉口逆行插入，从近端进针点顺行取出，开口，扩髓，插入10mmx360mm主钉，透视两骨折端位置良好。

插入主钉

置入头颈导针

扩髓的碎屑应该也能算植骨

置入头颈钉

查看骨折端，复位良好

远端锁钉钻孔，钻头阻挡

置入3枚锁钉，防旋，稳定

侧位透视，锁钉在位。

远端锁钉一次成功锁定

所有疤痕切口均切除松解

切口超级减张LBD美容缝合

减张贴持续减张

原骨折端没有再暴露

对位对线良好

依靠扩髓的骨碎屑当做局部植骨

应该不愁愈合

三，术后处理

冷疗+镇痛+肢体抬高+股四头肌、踝泵训练

计划在可承受疼痛范围内双拐早期下床部分负重行走。