中国北方人群心房颤动与新发慢性肾脏病发病风险的相关性研究

2019全球疾病负担研究（GBD 2019）显示，近30年心房颤动的患病率逐渐增加，近10年全球心房颤动疾病负担增加了1倍，约有5 970万例［1］。GBD 2013显示，心房颤动和慢性肾脏病（CKD）已经成了近20年增长较快的死亡原因［2］。流行病学调查显示，我国成年人群校正年龄后心房颤动的患病率为1.6%，随着年龄的增长其发病率亦明显增加［3］，老年高血压患者心房颤动的发生率超过60%［4-5］。心房颤动使卒中发生率升高近5倍［6-7］，同时心房颤动增加了心力衰竭、急性冠状动脉缺血、痴呆等疾病发生与发展的风险［8-10］。根据心肾综合征的概念，心房颤动可能增加了CKD的发病风险［11］。国内研究结果显示心房颤动可降低肾小球滤过率（GFR）［12］。国外研究结果显示心房颤动可加重CKD的进展，心房颤动和CKD经常共存并相互影响，服用抗凝药物维生素K拮抗剂会降低CKD患者的GFR［13-16］。目前患者罹患心房颤动与新发CKD发生风险的相关性研究较少。本研究旨在探讨我国北方人群罹患心房颤动是否增加新发CKD发生风险，为心房颤动的综合管理及CKD的预防提供循证支持。

1　对象与方法

1.1　研究对象　选取2006年7月—2007年10月、2008年6月—2009年12月、2010年7月—2011年12月参加河北省开滦集团职工健康查体人群为研究对象。纳入标准：3次健康体检中首次参加健康体检且无CKD史人群。

排除标准：（1）恶性肿瘤、心脑血管疾病等疾病；（2）随访期间发生心房颤动者；（3）相关资料不全者。最终110 855名职工纳入研究。

1.2　资料收集

1.2.1　一般资料　采用调查问卷收集研究对象的一般资料，包括：年龄、性别、收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、BMI、受教育程度、吸烟、饮酒、参加体育锻炼情况、既往疾病史（高血压、糖尿病）、心电图检查（动态心电图或其他心电资料）、服用药物情况。

1.2.2　实验室检查结果　采血前受试者禁食水8 h，第2天清晨6：00~7：00抽肘静脉血5 mL置于乙二胺四乙酸抗凝管中，采集后30 min内正常室温下3 000 r/min离心10 min后，取上清液，在4 h内进行检验。检测血清总胆固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、空腹血糖（FPG）、超敏C反应蛋白（hs-CRP）、血清肌酐（Scr），估算肾小球滤过率（eGFR），计算公式见表1。

1.2.3　随访　从第1次参加体检结束开始随访，每2年健康查体1次。末次随访时间为2020-12-31，中位随访时间13.5（9.7，14.1）年，观察终点事件为新发CKD。

1.3　相关定义和诊断标准　（1）饮酒定义：平均每天饮酒>1个标准饮酒量（1个标准饮酒量相当于45 mL白酒/360 mL啤酒/120 mL果酒），连续1年以上，或已戒酒但不足1年者。（2）吸烟定义：至少每天吸烟1支，连续1年以上，或已戒烟但不足1年者。（3）心房颤动诊断标准：动态心电图、常规体表心电图或者其他植入式心电记录装置记录到心房颤动的发作且持续时间>30 s［17］。（4）CKD诊断标准：eGFR<60 mL·min-1·（1.73 m2）-1和/或出现白蛋白尿（尿蛋白定性实验+、++、+++、++++）定义为CKD［18-19］。（5）参加体育锻炼的标准：①经常，每周参加体育锻炼≥3次，每次持续时间≥30 min；②偶尔，每周参加体育锻炼<3次或每次时间<30 min；③无。本研究将“经常”和“偶尔”归类为有体育锻炼。

1.4　分组　根据是否患有心房颤动将研究对象分为非心房颤动组（n=110 487）和心房颤动组（n=368）。

1.5　统计学方法　采用SAS 9.4软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料以（x±s）表示，两组间比较采用t检验；非正态分布的计量资料以M（P25，P75）表示，两组间比较采用Mann-Whitney U检验；计数资料用相对数表示，组间比较采用χ2检验。用寿命表法计算患者新发CKD的累积发病率，采用Kaplan-Meier法绘制心房颤动组与非心房颤动组新发CKD累积发病率的生存曲线，并用Log-rank检验比较两组患者累积CKD发生率。采用多因素Cox比例风险回归模型分析探究心房颤动患者新发CKD的影响因素。以P<0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1　研究对象临床基本特征　心房颤动组年龄、性别构成、SBP、DBP、BMI、受教育程度、参加体育锻炼、高血压、糖尿病、服用降压药、服用降糖药比例、hs-CRP高于非心房颤动组，饮酒比例、TC、TG、LDL-C低于非心房颤动组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.2　心房颤动与新发CKD的关系　心房颤动组新发CKD的发病密度为18.48‰人年，非心房颤动组新发CKD的发病密度为28.63‰人年，两组新发CKD的发病率和累积发病率比较，差异有统计学意义（P<0.05）。将研究对象按年龄进行分层，≤65岁研究对象心房颤动组新发CKD的发病密度为17.46‰人年，非心房颤动组新发CKD的发病密度为27.91‰人年，两组新发CKD的发病率和累积发病率比较，差异有统计学意义（P<0.05）；>65岁研究对象心房颤动组新发CKD的发病密度为29.75‰人年，非心房颤动组新发CKD的发病密度为29.28‰人年，两组新发CKD发病率比较，差异有统计学意义（P=0.034）；两组累积发病率比较，差异无统计学意义（P=0.848），见表3~5，图1~3。

2.3　心房颤动与新发CKD关系的多因素Cox比例风险回归模型分析　以是否新发CKD（赋值：是=1，否=0）为因变量，以是否罹患心房颤动（赋值：是=1，否=0）为自变量，进行多因素Cox比例风险回归模型分析。模型1无调整变量；模型2校正年龄（赋值：实测值）、性别（赋值：男=1，女=0）；模型3在模型2基础上校正吸烟（赋值：是=1，否=0）、饮酒（赋值：是=1，否=0）、体育锻炼（赋值：是=1，否=0）、受教育程度（赋值：高中及以上=1，高中以下=0）、高血压（赋值：是=1，否=0）、服用降压药（赋值：是=1，否=0）、糖尿病（赋值：是=1，否=0）、服用降糖药（赋值：是=1，否=0）、服用降脂药（赋值：是=1，否=0）、SBP（赋值：实测值）、DBP（赋值：实测值）、BMI（赋值：实测值）、TG（赋值：实测值）、HDL-C（赋值：实测值）、LDL-C（赋值：实测值）、FPG（赋值：实测值）、hs-CRP（赋值：实测值），模型1结果显示，心房颤动是新发CKD的危险因素〔HR=1.477，95%CI（1.208，1.806），P<0.001〕。将研究对象按年龄分层为≤65岁和>65岁后再次进行多因素Cox比例风险回归分析（变量、赋值同上），结果显示，≤65岁人群心房颤动是新发CKD的危险因素〔HR=1.350，95%CI（1.038，1.755），P=0.025〕，见表6。

3　讨论

本研究显示心房颤动是新发CKD的危险因素，与既往心房颤动与GFR相关性研究得出的结果一致［12］。该课题组另外一项前瞻性研究也证明了射频消融转复心房颤动患者窦性心律可提高GFR，改善患者肾功能［20］。国外部分研究证实了心房颤动加速了CKD的进展，心房颤动患者服用维生素K拮抗剂可造成肾功能下降［20-23］。此外，有研究表明，年龄、性别、BMI、SBP、LDL-C、TG、高血压、糖尿病、心血管疾病史、高尿酸血症、居住地区和经济状况等是CKD发生和发展的影响因素，该研究校正了上述全部危险因素之后同样得出了心房颤动是新发CKD危险因素的结论［24-25］。

心房颤动可通过影响血流动力学增加普通人群新发CKD的风险，心房颤动患者快速的心室率、严重的心动过缓以及快速心房颤动伴长R-R间歇，使房室失去了同步依次顺序收缩与舒张，心房将会很大程度上丧失辅助泵作用，使回流心室心血量减少，心室前负荷降低，致每博输出量降低，最终导致肾前性灌注不足，GFR降低［11］；同时肾入球动脉血流不足激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS），交感神经系统和精氨酸加压素分泌增加，导致近端肾小管钠和水的再吸收增加，液体潴留加重了心脏前负荷，进一步恶化了心脏的泵血功能，最终为维持有效的血浆容量导致少尿和加重充血性心力衰竭，这些肾血流动力学调节机制也是Scr升高的原因，证实了心房颤动多伴发CKD且互为危险因素［26］。此外，心房颤动患者血压的波动范围大，导致对动脉血管壁的机械应力、切向张力明显增加，引起血管内膜和中膜增厚，脉管腔狭窄，导致动脉粥样硬化的发生与发展，最终导致GFR降低［27］。心房颤动也可通过剧烈的血压波动引起肾小动脉纤维化，并使肾脏发生纤维化，导致肾功能受损，使GFR降低，增加CKD风险［28］。

年龄增长会导致GFR下降，蛋白尿升高及CKD的发生率增加［29-31］。有研究表明，年龄是CKD发生、发展的危险因素。本研究对研究对象进行了年龄分层，年龄≤65岁，心房颤动是新发CKD的危险因素，而年龄>65岁，心房颤动不再增加一般人群新发CKD发病风险，可能是年龄的增长弱化了心房颤动对新发CKD发病风险的影响。

本研究存在以下不足：纳入研究对象以男性为主，可能会对结果产生一定影响，后续研究将进行性别匹配，尽量减少性别不均衡带来的可能偏倚的发生；其次，对于研究人群不排除短暂发生的心房颤动未被记录。

总之，心房颤动和CKD是常见的心肾疾病，严重威胁人类健康，产生了各类不良后果。一般人群罹患心房颤动是新发CKD的危险因素，特别是对于年龄≤65岁人群。所以应对心房颤动进行科学管理，积极控制其相关危险因素，早期干预以减少CKD的发生，提高患者生活质量，延长患者寿命。

本文无利益冲突。

参考文献略

【引用本文】　张爱丽，侯旗旗，韩全乐，等. 中国北方人群心房颤动与新发慢性肾脏病发病风险的相关性研究［J］. 中国全科医学，2023，26（36）：4521-4526. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0006 .