经典病例（三）｜阻塞呼吸暂停+过敏性鼻炎，到底先治谁？
【病例基本信息】
男，8 岁
现病史：患儿 3 年前无明显诱因出现睡眠打鼾，伴张口呼吸、鼻塞、喷嚏、流清涕，无睡眠憋气，无白天嗜睡，无记忆力下降，无咳嗽，无耳闷、听力下降。曾于当地医院就诊，每日 2 次应用布地奈德鼻喷雾剂和 2.3% 高渗海水喷鼻，同时每晚嚼服孟鲁司特片 4 mg。持续用药 2 个月余。用药期间喷嚏、流涕好转，鼻塞稍有好转，睡眠打鼾、张口呼吸无明显好转。患儿为求进一步治疗遂来就诊。
既往史和家族史：平素体健，否认高血压、糖尿病等病史，否认传染病、食物过敏、药物过敏史，无手术、外伤史。父亲有变应性鼻炎病史。
体格检查：体温：36.5℃；心率：92 次/分；呼吸：21 次/分；血压：105/70 mmHg。
专科查体：鼻黏膜苍白、水肿，鼻腔见大量清涕，鼻中隔稍左偏；双侧扁桃体 2 度肥大。
基于该患儿已有的症状和体征，应补充做过敏原检测（皮肤试验、血清学检查、鼻激发试验）、鼻内镜和多导睡眠监测等以明确诊断。
【实验室检查与初步诊断】
表1. 血常规检测结果
变应原筛查结果：
血清IgE检测：血清IgE（+）；尘螨（+）
皮肤实验结果：阳性结果++++；尘螨++++
【辅助检查】
鼻内镜检查显示，鼻黏膜苍白水肿，鼻腔见大量清涕，鼻中隔稍左偏，腺样体肥大、堵塞后鼻孔约 3/4 以上（见图 1）。
多导睡眠呼吸监测显示，中度阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（阻塞性睡眠呼吸暂停 HS）伴轻度缺氧。
图1. 患儿电子鼻内镜图像
根据上述检查，该患儿被诊断为变应性鼻炎伴阻塞性睡眠呼吸暂停。治疗主要包括手术治疗和药物治疗两种策略。
【诊疗思路】
手术治疗：扁桃体和（或）腺样体切除术是儿童阻塞性睡眠呼吸暂停的一线治疗方法之一，特别对于中、重度阻塞性睡眠呼吸暂停患儿而言，在内镜或影像学综合评估上气道情况（包括鼻、鼻咽部、口咽、喉咽和喉部）后，临床检查符合扁桃体和（或）腺样体肥大，是其首选治疗方式 [2]。该患儿同时有扁桃体腺样体肥大及变应性鼻炎、鼻中隔偏曲，且应用药物治疗 2 个月余后症状改善不明显，依据《中国儿童阻塞性睡眠呼吸暂停诊断和治疗指南（2020）》，符合手术指征。可采用低温等离子下双侧扁桃体切除及腺样体切除术，切除肥大扁桃体和腺样体。
儿童变应性鼻炎的治疗，药物种类与成人相同，但药物在儿童体内的代谢和作用特点与成人差别较大，在采用药物治疗时，应针对不同年龄患儿选择合适的剂型和准确的剂量。鼻用糖皮质激素是目前治疗儿童变应性鼻炎最有效的药物 [3]，还可使用抗组胺药、抗白三烯药等药物，鼻腔盐水冲洗是儿童变应性鼻炎的辅助治疗方式。
对于阻塞性睡眠呼吸暂停明确伴腺样体和（或）扁桃体肥大的患儿，推荐鼻用糖皮质激素和孟鲁司特作为治疗药物 [2]。鼻用糖皮质激素可有效降低阻塞性睡眠呼吸暂停患儿阻塞性呼吸暂停低通气指数（OAHI）和氧减指数（ODI），如布地奈德鼻喷雾剂；白三烯受体拮抗剂（如孟鲁司特）可有效降低 OAHI 并改善症状评分。
鼻用糖皮质激素与白三烯受体拮抗剂建议使用年龄 >2 岁，鼻用糖皮质激素推荐剂量每天喷鼻 1～2 次，用药时间通常为 6 周，白三烯受体拮抗剂用药疗程建议 3 个月。醋酸泼尼松片属于口服糖皮质激素，是变应性鼻炎的二线治疗药物，临床需要慎重和酌情使用，必须注意全身使用糖皮质激素的不良反应 [4]，一般情况下，醋酸泼尼松片不提倡儿童使用。
基于以上信息，我们首先为该患者规划了低温等离子下双侧扁桃体切除及腺样体切除术，切除肥大扁桃体和腺样体。术后予以以下药物治疗方案：
【疗效评估及随访】
治疗效果评估：根据临床症状、体征及多导睡眠呼吸检测、鼻内镜进行评估。
随访情况：低温等离子下双侧扁桃体切除及腺样体切除术治疗出院后半个月复诊，患儿睡眠打鼾明显好转，仍稍有张口呼吸，较前好转，仍有喷嚏、清涕，鼻内镜检查显示鼻黏膜仍有苍白水肿，鼻腔有少量清涕，鼻咽部黏膜光滑，后鼻孔通畅。出院后 3 个月复诊，患儿睡眠打鼾明显好转，张口呼吸基本消失，喷嚏、流涕较前好转，鼻塞好转，鼻内镜检查示鼻黏膜稍苍白水肿，鼻腔无明显鼻涕，鼻咽部黏膜光滑，后鼻孔通畅，睡眠监测示无睡眠呼吸暂停。
该病例具有一定代表性：患儿 8 岁，有腺样体肥大及过敏性鼻炎，直接手术还是抗过敏治疗无效再手术、手术之后过敏性鼻炎如何处理的治疗方案都值得讨论。该病例初始抗过敏治疗，过敏症状缓解，但未解决夜间打鼾问题，结合睡眠监测、鼻内镜检查，确定手术必要，手术采用鼻内镜下等离子手术，具有创伤小、恢复快等优势。值得注意的是，术后仍需维持抗过敏治疗。
参考文献：
[1] 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会鼻科组，中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会鼻科学组. 变应性鼻炎诊断和治疗指南 (2015 年，天津) [J]. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2016，51(1):6-24.
[2]. 中国儿童阻塞性睡眠呼吸暂停诊断与治疗指南 (2020)[J]. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2020,55(08):729-747.
[3] 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会鼻科组, 中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会鼻科学组, 小儿学组. 儿童变应性鼻炎诊断和治疗指南 (2022 年, 修订版)[J]. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2022,57(04):392-404.
[4] 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会鼻科组, 中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会鼻科学组. 中国变应性鼻炎诊断和治疗指南 (2022 年, 修订版)[J]. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2022,57(02):106-129.
精彩点评
Q1：您认为有哪些？
lzhwlin：
儿童阻塞睡眠呼吸暂停的病因主要有：腺样体肥大和/或扁桃体肥大是儿童阻塞性睡眠呼吸暂停的主要病因；变应性鼻炎、鼻中隔偏曲、慢性鼻窦炎伴鼻息肉等严重影响鼻腔通气的也可引起儿童阻塞性睡眠呼吸暂停；小下颌、舌根肥厚、肥胖也跟儿童阻塞性睡眠呼吸暂停有关系。
对于过敏性鼻炎患儿，行扁桃体和或腺样体切除术后，仍应积极治疗过敏性鼻炎，规律使用鼻用激素1～3个月，例如布地奈德鼻喷雾剂 一喷 一天两次，白三烯受体拮抗剂2～4周，若是常年性过敏性鼻炎，鼻用激素使用时间要延长，严重尘螨过敏，要同时进行脱敏治疗。
dxy_q3h1yx9w：
儿童阻塞睡眠呼吸暂停可能由以下原因引起：上气道结构异常：扁桃体、腺样体肥大，肥胖，颌面部发育异常，鼻中隔偏曲，鼻咽狭窄，鼻息肉，鼻甲肥大，舌根肥厚，舌体肥大，悬雍垂肥大，软腭肥厚低垂，婴儿型会厌，会厌软化，喉狭窄等；上气道肌肉张力异常：比如咽侧壁，软腭肌肉，颏舌肌张力异常，呼吸中枢调节异常，可为原发性的，或者为继发于长期睡眠低氧血症后；其他：甲状腺功能低下，糖尿病等。
双响炮兜兜：
对于过敏性鼻炎的患儿在扁桃体或者腺样体切除以后要坚持使用抗过敏药物至少四周，如果是在过敏性鼻炎的高发季节可适当延长使用时间。其中推荐鼻腔鼻喷激素，比如布地奈德鼻喷雾剂，口服抗过敏药氯雷他定，白三烯受体拮抗剂孟鲁司特钠等。辅助鼻腔海盐水清洗，合并哮喘患者辅助气道吸入激素。螨虫过敏患者辅助脱敏治疗。治疗期间密切注意药物可能副作用，比如鼻出血，精神症状等。症状控制后可逐步停口服药物，鼻喷剂继续维持治疗，症状无反弹，逐步减量至停用。
过敏性鼻炎的患儿很容易合并腺样体肥大或者是扁桃体肥大的问题，建议过敏性鼻炎的患儿在五六岁左右，尽早检查腺样体和扁桃体情况，若存在过度肥大，可考虑控制过敏的情况下，尽早手术治疗，可以减少后期面部畸形的概率以及继发产生的相关的治疗费用。
dxy_xsqzmpc5：
手术切除扁桃体腺样体，解决了患儿的机械性梗阻，但是鼻黏膜的炎症没有因为手术而减轻，过敏性炎症性疾病目前还主要是用药控制，所以术后还是要药物治疗，儿童过敏性鼻炎：首选糖皮质激素鼻喷剂1天2次，抗组胺药，抗白三烯药坚持规范用药、随诊，直到症状明显缓解，改用维持剂量糖皮质激素鼻喷剂1天1次
dxy_ppmku7i0：
儿童变应性鼻炎的治疗，药物种类与成人相同，但药物在儿童体内的代谢和作用特点与成人差别较大，在采用药物治疗时，应针对不同年龄患儿选择合适的剂型和准确的剂量。鼻用糖皮质激素是目前治疗儿童变应性鼻炎最有效的药物 ，还可使用抗组胺药、抗白三烯药等药物，鼻腔盐水冲洗是儿童变应性鼻炎的辅助治疗方式。
yz9776杨智：
本病例中的治疗方案的理念是先保守治疗2～4周，主要应用鼻用糖皮质激素和白三烯受体拮抗剂。如果患者对药物应用不敏感，果断行手术治疗。在临床工作中经常有患者家长忌怕手术而不采取手术治疗方案，往往错过了手术的最佳时机。而且过敏性鼻炎和扁桃体肥大，腺样体肥大并炎症三者形成恶性循环。哪个环节控制不好都会相互影响。先保守治疗也是个缓冲治疗手段，治疗效果不好后患者家长更容易接受手术治疗。
dxy_n3pygzjw：
临床工作中，儿童 OSAHS 病例比较常见，与耳鼻喉科相关常见的病因有鼻炎、鼻中隔偏曲、腺样体肥大及扁桃体肥大。患者家属由于对疾病的认识不足及对全麻手术风险的担忧，往往会优先选择药物保守治疗，此时便需要高效的药物改善患儿症状。鼻用糖皮质激素是目前治疗儿童变应性鼻炎最有效的药物 ，还可使用抗组胺药、抗白三烯药等药物，对儿童过敏性鼻炎、腺样体肥大及腺样体炎都有很好的治疗效果，能够有效缓解患儿的气道阻塞情况，对改善患儿夜间缺氧、争取手术时间、防止并发症的发生都有显著作用。
jingzi1987：
过敏性鼻炎作为常见的过敏性疾病之一，重治更重防。及时的健康教育与用药技术指导可以预防或减少AR的发作，提高患儿的用药依从性，减少不必要的不良反应的发生，从而起到更好地控制症状、减少并发症的作用。应结合患儿的临床表现，制定有针对性的个体化预防措施。作为医务人员应耐心解释药物的作用机制、用法用量、疗程及不良反应，指导患儿正确使用药物，提高患儿及其监护人对治疗的依从性，从而优化治疗效果。对于接受免疫治疗的患儿，应提醒患儿及其监护人按照免疫治疗规范定期进行疾病评估和随访。
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最后编辑于 2023-08-25 · 浏览 864
