病例优秀临床案例｜重庆医科大学附属第一医院：老年男性反复晕厥为哪般？

本案例为2022年第五届UpToDate临床顾问临床思维案例大赛优秀临床案例《UpToDate助力临床——老年男性反复晕厥为哪般》，作者是重庆医科大学附属第一医院 心血管内科 向珍贤、罗素新。

专家点评

“病例完整，与UpToDate临床顾问结合好。”

——复旦大学临床医学院 陈世耀

“思路清晰、逻辑严谨、紧密结合，且对临床有一定指导意义。”

——北京大学第一医院 赵鸿

“此例患者以反复晕厥起病，临床发现III度房室传导阻滞及心肌缺血表现，但冠脉造影正常，当诊断陷入僵局时有效的借助了UpToDate，针对此类患者进行了系统的学习和鉴别，最终得到无阻塞性冠状动脉粥样硬化的心肌梗死诊断，体现了在疑难疾病诊断过程中循证医学数据库的价值所在。”

——北京协和医院 刘继海

“本案例通过UpToDate对一例冠脉正常但存在心肌损伤的病例进行了鉴别诊断，并最终诊断为心肌炎。UpToDate的检索贯穿了整个诊疗过程，体现了UpToDate在疑难疾病诊治中的作用。心肌炎需要与应激性心肌病进行充分鉴别，可适当增加应激性心肌病鉴别的内容。患者接受治疗后好转，但缺乏后续随访的信息。”

——浙江大学医学院附属邵逸夫医院 王筝扬

“‘无阻塞性冠状动脉粥样硬化心肌梗死’的病因诊断对于制定有效的治疗决策是非常重要的，该病例完整地描述了病因诊断过程，虽然获得较好的治疗结局，但如果能在UpToDate的辅助下做出更快速的判断就更有价值了。”

——首都医科大学附属北京儿童医院 彭晓霞

“MINOCA是一类常见但异质性较强的心血管疾病的总称，该病例在UpToDate辅助下逐步完善病因学检查并最终确立诊断，在这一过程中体现了UpToDate内容全面、检索方便的特征，为疑难疾病诊断提供了诸多帮助，有助于优化诊疗方案。”

——广西医科大学第一附属医院 黄锋

“该病例应用UpToDate循证医学工具，检索关键词，进行鉴别诊断。根据病情变化，及时引证并修改诊断，选择优选的医学处置措施，使患者得到了较好的治疗效果。”

——开滦总医院 高景利

“从临床、电生理、影像等多角度，通过反复论证、推敲详实地展示疑难案例，很好地采用了UpToDate指导临床诊疗。”

——重庆医科大学附属第一医院 肖飞

“逻辑清楚，资料详尽，诊断依据和分析与UpToDate结合较好。”

——四川大学华西医院 游蓁

“临床思维清晰，病例详实，UpToDate使用较合理。”

——山东大学齐鲁医院 张元凯

案例回顾

1、病史特点

基本情况

患者72岁老年男性

主诉：胸闷1+周，发热2天，喘累1天

• 入院1+周前，患者出现活动后胸闷，伴有乏力、心悸。
• 入院2天前，患者出现发热伴晕厥一次，家属诉患者晕厥倒地后约十秒自行恢复意识。2小时后再发心悸、呼吸困难，心电图：三度房室传导阻滞伴交界性逸搏心律（HR：45bpm），ST-T段改变；肌钙蛋白＞25 ng/ml；NT-proBNP＞ 35000 pg/ml；肝功：ALT 522 U/L，AST 769 U/L；肾功：Cr 139.3 mmol/l。当地医院予以冠心病二级预防药物对症处理，患者稍好转。
• 入院1天前，患者出现喘累明显加重，肌钙蛋白：＞50 ng/ml。
• 入院3+小时前，患者出现心率下降，约38次/分（三度房室传导阻滞），予以阿托品、异丙肾上腺素处理。

既往史：2+年前有“结核性脑膜炎”病史，自诉已治愈。有吸烟史40年，每日约20支，

已戒烟2年；有饮酒史40年，每日约100ml白酒。否认高血压、糖尿病病史。

手术史：白内障手术。

职业史：煤矿工人30年。

查体：T 36.5℃，P 51次/分，R 20次/分，BP 91/48 mmHg。神清神萎，查体合作，对答切题。颈静脉无怒张。双肺呼吸音稍粗，双下肺可闻及少许湿啰音。心律不齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛。双下肢无水肿。

外院心电图

心电图结论：

1. 三度AVB，伴加速性交界逸搏

2. 急性高侧壁心肌损伤（I、avL）

3. ST-T改变

借助UpToDate 搜索关键词

“晕厥 胸闷”

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初步诊断

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借助UpToDate 搜索关键词

“NSTEMI AVB”

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入院后行急诊冠脉造影

拟行紧急冠脉造影，上台后突发心跳骤停、意识丧失，抢救后紧急造影，并植入临时起搏器。

冠脉造影结果：左右冠状动脉未见明显狭窄！

入院后首次心电图

心电图结论：

1. 窦速（窦性频率155次/分）

2. 三度房室传导阻滞，伴室性逸搏

3. 室性早搏

4. 急性高侧壁心肌损伤（I、avL）

5. ST-T改变

入院后首次心脏彩超

心脏彩超结论：

1. 左房增大（LA 37mm）

2. 提示左室壁节段性运动异常

3. 二尖瓣中度反流

入院后相关辅助检查

• 血常规：Hb:165 g/L WBC:17.93*10^9/L N: 92.3% PLT:54*10^9/L

• 肝功能：白蛋白: 32 g/L, ALT: 2417 μmol/L,AST: 2862 μmol/L

• 肾功能：BUN: 13.5 mmol/L Cr:172 μmol/L UA: 704 μmol/L

• 凝血：INR: 1.89 APTT: 29.6s PTA: 38.9%

• 电解质：K: 5.5 mmol/L Na: 132 mmol/L Cl: 101 mmol/L

• 血气分析（未吸氧）：PH 7.26，PCO2 22 mmHg，PO2 73 mmHg，HCO3- 9.9 mmol/l，

Lac 10.3 mmol/l，K+ 5.2 mmol/l，BE- 15.1 mmol/l，S02 93.7%

• 心肌酶谱：MYO 898 ng/ml CK-MB 157 ng/ml TNI 4.6ng/ml D二聚体 17200 ng/ml NT-proBNP ＞35000 pg/ml

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借助UpToDate 搜索关键词

“冠脉正常的心肌梗死”

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修正诊断

1.重症心肌炎

  心源性休克

  高度房室传导阻滞

2.多器官功能障碍（肝、肾、凝血）

3.感染

鉴别诊断：

• 无阻塞性冠状动脉粥样硬化的心肌梗死（MINOCA）？

• 应激性（章鱼壶）心肌病？

• 微血管性心绞痛？

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考虑心肌炎可能性大，予以激素试疗，关注患者症状是否改善。

住院第18天复查心电图

复查心电图结论：

1.完全性左束支阻滞

2.III、aVF导联异常Q波、V1-V4导联异常Q波

3.肢体导联低电压

住院第18天复查心脏彩超

复查心脏彩超结论：

左室舒张功能减退（EF 58%）

住院期间24小时动态心电图

入院第5天 首次动态心电图

入院第18天 复查动态心电图

心肌核素显像（静息）

静息态左室心尖、间壁及前壁心尖部，左室下壁、左室侧壁基底部多个放射性分布稀疏缺损区，以下壁为甚，提示局部心肌血流灌注减低。

心脏磁共振CMR（增强）

1. 左室侧壁近段心肌梗死。(red arrow)

2. 室间隔及左室侧壁. 心肌中层条片状心肌纤

维化。（blue arrow）

3. 心包积液。

4. 左室功能参数（射血分数32%，舒张末期容积130ml, 收缩末期容积88ml）

2、入院后治疗

院内MDT会诊：

主要治疗：

1. 激素冲击：甲泼尼龙 80mg bid （共3天）

                 40mg bid （共4天）

2. 临时起搏器

3. 血管活性药物维持血流动力学稳定：多巴胺、去甲肾、多巴酚丁胺升压强心，PICCO监测

4. 抗感染：哌拉西林他唑巴坦（共7天）

5. 对症纠正肝肾功：异甘草酸镁、二氯醋酸二异丙胺；碳酸氢钠

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经上述治疗后，患者症状明显改善

入院诊断：NSTEMI

目前考虑诊断：

• 重症心肌炎？  心肌酶、CAG阴性、高度AVB

• 心肌梗死？  节段性、MRI、心肌核素显像

• 应激性心肌病？  心肌酶、CAG阴性

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借助UpToDate 搜索关键词

“应激性心肌病”

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结论：考虑应激性心肌病可能性小

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借助UpToDate 搜索关键词

“心肌梗死 心肌炎”

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MINOCA诊断流程

结合本病例：

总结本病例特点：

1. 心肌酶谱升高、心脏传导受影响

2. ST段抬高（ECG、心脏超声、心脏MRI or 心肌核素显像提示节段性）

3. 尚无冠脉阻塞的证据（CAG阴性）

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无阻塞性冠状动脉粥样硬化的心肌梗死（MINOCA）

3、最终诊断

酷似心肌梗死的心肌炎 (Myocarditismimicking MI)

· 占1/3的MINOCA患者

· 和特殊病毒感染有关：PVB19感染内皮细胞的靶点

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“冠脉血管炎”

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强烈的冠脉微血管收缩

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胸痛、ST段抬高、节段性——酷似心肌梗死

MINOCA治疗：

检索UpToDate

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4、思考&经验总结

• 晕厥患者诊治复杂，需尽量完善病史、打开思路。
• MINOCA诊断意义：从发病机制将冠状动脉相关疾病患者的诊断和治疗更加个体化、精准化，依赖于影像学检查IVUS、OCT、CMR等；为临床酷似心梗的心肌炎和心肌梗死的鉴别诊断提供更多思路。
• UpToDate临床顾问内容全面、检索方便，为疑难疾病诊断提供了诸多帮助，是临床医师的好帮手。

注：本案例内容来自医生参赛投稿，仅作临床经验及思路分享交流之用，不能作为临床诊疗依据。