主诉： 咳嗽、咯黄粘痰10余天，加重伴血肌酐增高5天。

患者性别：男

患者年龄：83岁

简要病史：现病史：患者10余天前无明显诱因出现咳嗽、咯黄粘痰，伴鼻塞、流涕，咽干，无发热，5天前症状加重，伴纳差，周身乏力，于外院查血常规:WBC:9.98x109/L，HGB 129g/L，PLT 199X109L，NEUT%:79%，CRP 155.38。胸部CT示:双肺炎症。治疗上予头孢曲松钠、左氧氟沙星抗感染，地塞米松磷酸钠连续4天。刻下症：患者咳嗽、咯黄粘痰，咽干，周身乏力，反酸烧心，右下肢麻凉感明显，纳眠差，小便量少，大便调。

患者有新冠病毒阳性患者密切接触史。

疫苗接种情况: 已接种三针新冠疫苗。

既往史: 既往高血压、糖尿病病史。否认药物及食物过敏史。

体格检查：查体: HR112次/分,BP160/86mmHg,SpO2:83%,RR22次/分。听诊两肺呼吸音粗，左肺散在痰鸣音。双侧足背动脉搏动减弱，右侧明显，双下肢无水肿。

辅助检查：(2022-12-30)血常规示: WBC9.98x109/L,HGB129g/L,PLT199x109/L,NEUT%79%,CRP 155.38。胸部CT示:双肺炎症。

(2023-01-03我院入院急查)血气分析:PH7.37,PCO230mmHg,PO275mmHg,Na+137mmol/L,K+ 4.7mmol/L, Lac 3.1mmol/L,HCO3-17.3mmol/L,BE-6.7mmol/l。血常规: WBC 11.4x109/L,PLT364x109/L,NEUT%92.4%,CRP22.83mg/L;D-D5.00mg/LFEU。

肾功+电解质:Na132.5mmol/L,UA574.5umol/L,Cr166.0umol/L,BUN25.56mmol/L。

新冠病毒核酸检测(-)。即刻血糖:30.4mmol/L。

（2023-01-04）血常规:WBC 27.3x109/L,N%94.4%,CRP109.67mg/L; PCT1.00ng/mL;

生化:Glu14.88mmol/L,K5.84mmol/L,Alb38.4g/L, Cr157.0umol/L,BUN22.66mmol/L;

凝血功能+DD:Fg6.27g/L,INR1.21,DD14.43mg/LFEU;

尿常规+沉渣:酮体10(1+)mg/dL,葡萄糖500(3+)mg/dL，蛋白2+。潜血+/-;

左侧下肢超声:左下肢动脉粥样硬化伴多发斑块形成，左侧胫后动脉、胫前动脉节段性狭窄-闭塞可能，左下肢深静脉未见明显血栓。

右侧下肢超声:右侧股总、股浅、胫后、胫前动脉重度狭窄-闭塞所致可能，右侧胫后静脉管腔内低回声，血栓形成可能。

1.4下午复查动脉血气分析:PH7.39，PCO2 29mmHg，P02 63mmHg，Na+ 139mmol/L, K+ 5.0mmol/L, Lac1.3mmol/L，HCO3- 17.6mmol/L,BE-6.2mmol/l。

尿常规+沉渣:酮体0(-)mg/dL葡萄糖100(2+)mg/dL，蛋白1+，潜血+;

（2023.1.5）辅助检查:动脉血气分析:PH7.40,PCO224mmHg,PO264mmHg,Na+139mmol/L,K+ 4.7mmol/L,Lac 1.8mmol/L，HO3- 14.9mmol/L，BE -8.0mmol/l;肾功+电解质:Cr135.0umol/L,BUN23.35mmol/L,UA634.5umol/L,P1.97mmol/L,K5.33mmolL，BNP2906.00pg/mL;心梗三项:TNT50.52pg/mL，Myo>3000.00ng/mL，CK-MB98.96ng/mL。

（2023.1.7）复查血气分析:PH7.42,PCO2 32mmHg,PO273mmHg,Na+151mmol/L,K+3.9mmol/L,Lac1.5mmol/L,

HCO3-20.8mmol/L,BE-2.9mmol/L;血Rt:WBC22.0x109/L,N%89.4%,CRP27.66mg/L;凝血功能+DD:Fg4.74g/L,DD15.14mg/L FEU;BNP1184.00pg/mL; 生化:Alb28.7g/L,AST321.4U/L,ALT93.7U/L, ALP39.0U/L Cr114.0umol/L,UA596.2umol/L,BUN22.47mmol/L,CK13726.0U/L,CK-MB184.00U/L，HDB694.0U/L，Cl120.8mmol/L，Na150.8mmol/L钙1.88mmol/L。

临床诊断：1.肺部感染

2.2型糖尿病

  糖尿病性周围血管病变

  糖尿病酮症酸中毒

3.高血压2级 极高危

4.急性肾功能不全

治疗经过：（2023.1.4）（入院第二天）晨起7:00患者无明显诱因突然出现经皮指氧降低，心电监护示HR 96次/分，BP 143/71mmHg, SPO2 86-88%，R35次/分。查体：双肺呼吸音粗，散在痰鸣音，呼吸急促，予高流量储氧面罩吸氧(12L/min)。

急查动脉血气分析:PH7.34,PCO224mmHg,PO254mmHg,Na+ 135mmol/L, K+5.7mmol/L,Lac 1.7mmol/L, HCO3- 12.9mmol/L, BE -10.9mmol/l。

治疗上予二羟丙茶碱注射液0.5g、注射用甲泼尼龙琥珀酸钠40mg平喘。

随后患者喘憋缓解，指氧94-96%。

（2023.1.5）患者生命体征平稳，加用血必净以化瘀解毒，改善全身炎性反应。

查看患者右足趾及足跟色紫，右下肢皮温降低考虑右下肢缺血、缺氧后坏死可能，请外科查看病人，建议予复查下肢动静脉血管，前列地尔注射液改善循环。患者血糖控制不佳，微量泵降糖不理想，请内分泌予加用胰岛素泵降糖。

（2023.1.6）患者心电监护:指氧98%，血压121/70mmHg P90次/分:神清，精神差，精神弱，未诉喘憋，双肺呼吸音粗，散在干湿性啰音。双下肢无水肿。右下肢皮下瘀青，足趾末梢紫暗，右下肢皮温低，双侧足背及胫后动脉未触及。予无创呼吸机辅助通气：S/T,IPAP11, EPAP4,02 40%。患者经皮指氧96-100%。

超声心动图：1、主动脉瓣钙化伴关闭不全(轻度）2、二尖瓣返流（轻度）3、左室舒张功能减低。下肢血管超声:1、左下肢动脉粥样硬化伴多发斑块形。2、左侧胫后动脉、胫前动脉节段性狭窄-闭塞可能。3、左下肢深静脉未见明显血栓。4、右股总、股浅、胫后、胫前动脉重度狭窄-闭塞可能。5、右侧胫后静脉管腔内低回声，血栓形成。

（2023.1.7）今晨查看病人，心电监护:指氧97%，血压122/74mmHg P92次/分;储氧面罩5L/min，神清，精神差，纳差，未诉喘憋。双肺呼吸音粗，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。双下肢无水肿。右下肢膝上皮色正常，膝以下皮色淤青，足趾末梢紫暗，右下肢皮温低，双侧足背及胫后动脉未触及。患者不能配合全天佩戴无创呼吸机，予改为上下午佩戴，每天不少于6小时。

讨论：患者临床恶化的主要原因？