感染新冠后认定自己死亡、膀胱消失，究竟是什么原因？

患者性别：女

患者年龄：57岁

主诉：妄想认为自己已死亡在本院附属医院接受评估。

简要病史：

患者此前身体健康，2周前出现肌痛、咳嗽、咽痛、恶心和呕吐。她就诊于本院附属的社区诊所。鼻咽拭子核酸检测显示严重急性呼吸综合征冠状病毒2（SARS-CoV-2）RNA呈阳性，医生指示患者在家隔离。她与父亲同住以照顾其日常起居，其父亲也确诊为Covid-19。

在接下来的1周，患者持续咳嗽，并出现呼吸困难。在症状恶化后，患者感觉无法照顾其父亲。患者及其父亲由救护车送至另一家医院急诊科，他们均因Covid-19肺炎加重而收入院。患者接受吸氧、瑞德西韦和地塞米松治疗。住院第4天，血转氨酶水平升高至正常上限3倍，停用瑞德西韦。

住院期间，医生观察到患者间歇性发作焦虑，在讨论她父亲出院计划时尤甚。患者及其兄弟拒绝让父亲出院后入住康复中心，而是计划让他回家与患者一起隔离。住院第6天，患者在呼吸环境空气时氧饱和度正常，血转氨酶水平也有所改善。她出院时被告知要进行隔离并继续服用地塞米松。

出院后第一天，患者兄弟与其通电话后认为患者精神困惑，无法照顾自己，于是他要求患者到另一家医院急诊科就诊。

在急诊科评估时，患者报告说她不清楚其兄弟要求她就诊的原因，而且表示希望回家。患者还诉出院后独自在家感到焦虑，对其父亲出院后需要居家照料感到不知所措。患者肌痛、咳嗽和呼吸困难已经缓解；她没有发热、幻视或幻听，也没有自杀或杀人意念。

该患者有重型抑郁病史，在二十余岁时确诊。当时，她曾被收入一家精神病医院，并接受了电休克疗法；此后，她被送入部分医院项目（partial hospital program）接受治疗。此后，她曾两次因精神症状住院，一次是重型抑郁症，一次是因失眠和焦虑不安而导致的混合型双相情感障碍。后一次发作类似紧张症，她接受了电休克治疗。

该患者没有自杀或杀人意念或企图，也没有暴力史。既往罹患高血压、糖尿病、肥胖症和胃食管反流病。服用药物包括地塞米松、布洛芬、氟西汀、奥氮平、氯沙坦、二甲双胍和泮托拉唑。磺胺类药物曾引起血管性水肿，赖诺普利曾引起咳嗽。患者出生于加勒比海地区，40年前移居到欧洲西南部，2年后移居美国。她与患有轻度痴呆的父亲住在新英格兰城区的一个公寓。她不饮酒，不吸烟，也不使用非法药物。

体格检查：

体温37.2°C，脉搏97次/分，血压153/95 mmHg，呼吸20次/分钟，呼吸环境空气时氧饱和度为93%。病人神志清楚，定向力正常，但有戒心，情绪平淡。她似乎比前次住院时更加焦虑。她在房间内踱来踱去，滔滔不绝地谈论对其父亲的照顾。其余检查结果正常。

辅助检查：血电解质和血糖水平正常，肝肾功能结果正常。白细胞计数11,490/μL（参考范围：4000~11000），以中性粒细胞为主；其余血细胞计数及分类正常。尿液分析和胸部X线片均正常。

治疗经过：停用地塞米松，患者被收入院，以方便出院后到康复中心继续治疗

住院第3天，医生注意到患者更加孤僻，回答问题时仅用一个字回复或沉默。当医生鼓励其多讲话时，她开始喋喋不休地讲述对其父亲的照护。当医生要求详细解释她的担忧时，她说：“他死了，我也死了”。

病人显得疲惫不堪、闷闷不乐、焦虑不安。她躺在床上一动不动，睁眼看着前方，回答问题的声音平静，语速缓慢。她喋喋不休，话题毫不相关。没有思维散漫、幻觉或自杀或杀人意念的证据。其洞察力和判断力很差。记忆力、注意力、集中力、抽象推理和知识储备均正常。医生抬起她的上下肢并放开时，毫无阻力地跌落到床上；在医生鼓励下，她的上下肢可以移动。肌张力正常，没有僵硬或蜡样屈曲。

在未静脉注射造影剂的情况下，头部CT（图1）未见急性局部梗塞、颅内肿物或出血证据。幕上脑白质可见非特异性中度融合的低密度灶。

图1. 头部CT

患者开始接受氯硝西泮治疗，奥氮平减量。建议入住精神病医院。在接下来的1周，在等待入住精神病院期间，患者继续表现为焦虑和情绪低落。她说：“我已经死了。我不存在。我不是真正的人。”她还认为其父亲和兄弟以及护士和医生均已经死亡。病人选择性沉默，一动不动，但在鼓励下可以说话和行动。她认为自己对Covid-19大流行负有直接责任，并要求被扔出窗外。她感觉自己的膀胱已经消失，无法排尿，尽管医生观察到她可以自主排尿。她觉得自己无法进食，尽管有人观察到她每天都在吃早餐。住院第9天，患者被转到另一家医院的精神科住院部。

讨论：

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