横纹肌溶解症诊治专家共识[2022]

横纹肌溶解症是一种以原发性（机械性）或继发性（代谢）骨骼肌损伤为特征的病症，导致细胞死亡和潜在有毒物质释放到循环中。治疗通常集中在预防或治疗该病的主要并发症，即急性肾损伤(AKI)。在这里，我们简要回顾一下横纹肌溶解症的原因、诊断、治疗和结局。

哪些患者人群应怀疑横纹肌溶解症？

• 创伤患者（不详述）
• 代谢病因

推荐：任何患有导致肌细胞代谢需求增加超过可用ATP供应的疾病患者都应怀疑横纹肌溶解症。这可能是由于运动、外源性物质（如药物或毒素）、遗传缺陷或影响肌肉细胞的肌病以及感染对骨骼肌的极度消耗造成的。

讨论：任何损害骨骼肌产生ATP的过程以及骨骼肌能量需求超过可用ATP的任何状态都可能导致横纹肌溶解。³随着ATP耗竭，主动转运泵不再能够维持低水平的细胞内钙；细胞内钙的不受调节的增加导致钙依赖性酶的激活，最终导致肌肉细胞的分解。¹横纹肌溶解症的劳力性原因可能包括极端和长时间的运动或癫痫发作活动，例如癫痫持续状态。⁹最常见的是，药物和毒素会导致横纹肌溶解症。酒精滥用或依赖实际上可能是横纹肌溶解症最常见的危险因素；乙醇对肌肉组织代谢和细胞完整性有直接的不利影响，包括抑制主动运输泵。^{3 8}可卡因、海洛因和苯环利定等其他非法物质也可能与横纹肌溶解症有关。降脂药，尤其是他汀类药物，是横纹肌溶解症的常见原因，尤其是在伴有肾功能不全或肝功能不全的患者中。¹⁰流感、Epstein-Barr病毒、化脓性链球菌或金黄色葡萄球菌等感染是导致横纹肌溶解症的罕见原因。¹包括糖酵解或糖原分解障碍、脂质代谢缺陷或线粒体疾病在内的遗传疾病也是横纹肌溶解症的罕见原因。¹最后，由于恶性高热、中暑或抗精神病药物恶性综合征等疾病导致体温极度变化的患者可能会出现横纹肌溶解症。¹¹横纹肌溶解的代谢病因非常广泛，在这一人群中可能需要考虑许多不同的风险因素。

横纹肌溶解症有哪些临床表现？

推荐：横纹肌溶解症的表现可能从无症状到常见的临床特征不等，包括受影响的肢体或身体区域的急性肌肉无力、疼痛/压痛和肿胀。¹²尿液颜色变深（茶色）可能是另一个常见的发现。在适当的实验室和既往史下，临床怀疑的低阈值是启动适当治疗的必要条件。

讨论：横纹肌溶解症是一种临床综合征，由骨骼肌细胞死亡导致细胞内内容物释放到循环中。¹²导致的器官功能障碍可能包括肾(AKI)、心脏（心律失常）和凝血障碍。尽管有这些发现，但对于横纹肌溶解症并没有正式的定义，临床表现可能有很大差异。通常涉及的肌肉群是四肢和腰背部。浅表压疮或水疱可能提示诊断，但不是可靠的发现。在病理学的极端情况下，受影响肌肉群的间隔室综合征会导致发病率增加和潜在的减压需求。¹³

哪些实验室检查结果有助于横纹肌溶解症的诊断？

推荐：最常见的相关指标包括血清CK浓度升高（>5倍正常上限或>1000IU/L）、肌红蛋白、乳酸脱氢酶(LDH)、钾、肌酐和天冬氨酸氨基转移酶(AST)。尿肌红蛋白升高提供了额外的证据。有必要在适当的临床背景下进行低度怀疑以启动适当的治疗。应另外采用连续CK复查的疾病监测策略。应间断追踪CK值，直到确定峰值浓度（通常在24-72h），一旦CK可靠地下降趋势就可停止。

讨论：骨骼肌细胞膜的创伤性或非创伤性损伤导致钙流入细胞质，破坏细胞稳态并导致细胞死亡。在受影响的组织恢复血流（再灌注损伤）后，活性氧的产生可能会加剧损伤。由此产生的效果是循环中CK、肌红蛋白、LDH和钾的积累。²在最近的系统评价中，横纹肌溶解症的实验室定义有所不同，包括CK水平升高>正常上限的5倍或>1000IU/L，其中CK-MM亚型最能反映骨骼肌损伤。^{1 2}CK值可能会在受伤后12h内升高，在24至72h达到峰值，并在大约5天后恢复正常，具体取决于受伤程度和适当的治疗。

与CK相比，肌红蛋白半衰期较短（1-3h），肌红蛋白可能会在CK降低其临床效用之前升高和消退。肌红蛋白在尿液中也可能很明显，尽管据报道其敏感性高达100%，但特异性在15%至88%之间变化很大。

治疗方面：

在横纹肌溶解症中预防AKI的最佳晶体液类型、给药速度和尿量目标是多少？

推荐：乳酸林格溶液或生理盐水（0.9% 或 0.45%）对于横纹肌溶解症的复苏都是可接受的液体。可以开始400mL/h的起始速率，目标导向的尿量治疗为1-3mL/kg/h，最高可达300ml/h。

讨论: 尽管横纹肌溶解症的早期容量复苏被公认为促进肾小管血流、稀释肾毒素（如肌红蛋白）和提供足够的肾灌注以预防AKI的主要手段，但用于此目的的最佳晶体液类型仍存在争议。^116–18用于此复苏的两种最常引用的液体是乳酸林格溶液和生理盐水（0.9%或0.45%）。生理盐水因缺钾而被推广；在横纹肌溶解症中，挤压伤可导致高钾血症，理论上担心使用含钾液体进行复苏会使该问题恶化。不过，接受大量生理盐水复苏可导致代谢性酸中毒，如果需要碱化尿液，则可能适得其反。¹⁶唯一一项比较这些晶体液类型的随机对照试验评估了多西拉敏诱导的横纹肌溶解症患者。¹⁹值得注意的是，在这项研究中，尿液pH值是一个有针对性的最终目标，目标pH>6.5。在接受乳酸林格溶液的患者中，在积极复苏12h后，尿液和血清pH值显著升高，而为达到目标尿液 H值而给予碳酸氢盐的需要显著减少，并且血清钾水平在组间没有差异。然而，血清CK低于200IU/L的中位时间也没有差异，这可以说是该研究中最具临床相关性的结果。没有其他随机对照试验比较乳酸林格氏液和生理盐水或0.45%盐水，因此没有明确推荐哪种液体更好。在横纹肌溶解症的治疗中，使用任何一种液体似乎都是安全的，

横纹肌溶解症患者的静脉输液速度应以患者为目标，因为如果在没有目标导向治疗的情况下给予过量液体，则存在显著的容量超负荷风险。400ml/h的起始速度和200-1000ml/h的范围被认为是合理的，但应根据尿量进行滴定，以确保患者接受足够的复苏而不会出现液体渗出。^{1 19}

尿量是确定横纹肌溶解症复苏是否充分的传统方法。静脉补液最常引用的尿量目标是1-3mL/kg/h，最高可达300mL/h。^{1-4 18 20-22}然而，如果患者在静脉输液率不断上升的情况下仍然无尿，则可能需要RRT，因为在没有肾脏清除的情况下持续进行积极的液体复苏可能会导致严重且危及生命的容量超负荷。

利尿剂和/或碳酸氢盐给药有益吗？

推荐：评估碳酸氢钠和/或利尿剂（甘露醇、袢利尿剂）预防横纹肌溶解引起的AKI疗效的临床研究因缺乏适当的对照组、标准化定义、回顾性设计和低统计功效而受到限制。鉴于这些明显的局限性，不推荐使用碳酸氢钠或利尿剂来预防横纹肌溶解症中的AKI。

讨论：AKI在横纹肌溶解症中的确切机制是有争议的，并且可能是多因素的。肌红蛋白诱导的肾毒性发生的两个重要因素是血容量不足和酸性尿。²³铁血红蛋白是肌红蛋白的分解产物，在低pH值的情况下会产生自由基，从而导致直接的肾细胞损伤。此外，血红素蛋白可以增强肾血管收缩，这可能是由血容量不足引起的，并且可以激活细胞因子级联反应。^23–25色素管型是横纹肌溶解相关AKI的标志，被认为是酸性环境中Tamm-Horsfall蛋白和肌红蛋白相互作用的结果。已经提出的其他机制表明，血红素蛋白的沉淀及其在低pH值下产生自由基并导致对肾小管毒性的能力可能会导致管型形成。²³²⁴最终，AKI是血管收缩、氧化剂损伤和肾小管阻塞共同作用的结果，这会导致肾小球滤过率降低。

讨论: 由于上述原因，有人提出，碱化尿液可以最大限度地减少横纹肌溶解症中的肾损伤，并可以改善或预防AKI。此外，甘露醇是一种渗透性利尿剂，在这种情况下是一种潜在的有吸引力的治疗选择，因为它具有扩张肾血管、清除自由基和降低室间隔压力的潜力。^{1 26}然而，没有强有力的临床证据支持使用碳酸氢钠和/或甘露醇来预防横纹肌溶解症中的AKI。^26–28文献主要由回顾性研究或小型病例系列组成，缺乏随机对照研究。其中许多研究还缺乏治疗终点，例如测量尿液pH值，此外，大多数研究将甘露醇与碳酸氢钠结合使用。¹⁸ Brown等人⁴的一项大型研究回顾了382名横纹肌溶解症患者，其中包括1771名CK>5000U/L的患者；154 (40%)人接受了碳酸氢盐和甘露醇，228(60%)人没有接受碳酸氢盐或甘露醇。在AKI发生率或RRT需求方面，各组之间没有差异。⁴同样，Homsi等人，²⁹在一项包含 24 名患者的研究中，回顾性比较了生理盐水与生理盐水/甘露醇/碳酸氢盐联合复苏对横纹肌溶解（CK>500IU/L）的疗效，发现两组之间的肾衰竭发生率没有差异。²⁹尼尔森等人³⁰在创伤性横纹肌溶解症患者中，回顾性评估了生理盐水加甘露醇和碳酸氢盐与单独生理盐水的比较。他们在为CK>10000U/L（可能有效）的横纹肌溶解症患者使用了预定义的方案。符合该方案的56名患者中只有46人接受了该方案。将这46名患者与未接受该方案的10名患者进行比较时，他们发现接受该方案的患者 (26%) 与未接受该方案的患者(70%) 相比，AKI的发展显著降低。³⁰本研究未回答关于方案的哪个特定组成部分是有益的以及标准化方法的影响的问题。此外，这项研究还强调了这样一个事实，即大多数研究都相当小，而且不足以证明明显的益处。最近对碳酸氢盐和甘露醇在横纹肌溶解症中作用的综合评价表明，用生理盐水进行积极的早期容量治疗应该是主要的治疗方法，并且不鼓励使用碳酸氢盐和甘露醇。²⁶

支持在这种情况下使用袢利尿剂的临床证据很少，主要由病例报告组成。^31-34因此，它不能被任何自信地解释。尽管袢利尿剂已被证明可以减少近端肾小管细胞的代谢需求和耗氧量，但它们也被证明会恶化肾输入小动脉血管收缩，酸化尿液，并促进Tamm-Horsfall蛋白在肾小管腔内的聚集。综上所述，袢利尿剂的病理生理后果可能会增强肌红蛋白的堆积并加重远端肾小管梗阻。^{35 36}此外，据报道，使用袢利尿剂引起的低钾血症会导致低钾性肌病和横纹肌溶解症。³⁷

应该预料到哪些电解质异常以及治疗的最佳方法是什么？

推荐：高钾血症、高磷血症和低钙血症是治疗横纹肌溶解症时最常见的电解质异常。在横纹肌溶解症期间纠正生化平衡和电解质应谨慎进行，以避免治疗并发症。高钾血症是常见的电解质异常，需要及时纠正以降低心律失常的风险。

讨论：在横纹肌溶解症中，电解质异常是由于与诱发的AKI相关的细胞成分释放而发生的。由横纹肌溶解引起的电解质异常是高钾血症、高磷血症、低钙血症和低镁血症。

横纹肌溶解症中的AKI通常与钾水平过高有关，并且与肌肉破坏量有关。高钾水平（>6mmol/L）的患者应进行心脏监测。应获取心电图并评估严重高钾血症的表现（QRS增宽、小p波和严重心律失常）。低钙血症会加重高钾血症的电效应，在这种情况下应积极使用氯化钙或葡萄糖酸钙治疗。钾水平升高应该用胰岛素和葡萄糖输注治疗。考虑通过雾化吸入给予β2肾上腺素能药物，如沙丁胺醇。最后，考虑通过阳离子交换树脂或透析去除钾。^{1 238 39}

高磷血症是由于受损肌肉细胞释放磷酸盐所致。高水平的磷酸盐可能会产生问题，因为磷酸盐会与钙结合，并且这种复合物会沉积在软组织中。此外，通过抑制1α-羟化酶，高磷血症可抑制骨化三醇的形成，从而限制维生素D活性形式的形成。高磷血症的治疗应谨慎进行，因为治疗涉及使用可增加受伤肌肉中磷酸钙沉淀的钙螯合剂。早期高磷血症通常会随着磷酸盐从尿液中排出而减少。^{1 2}

由于钙进入受损细胞和磷酸钙在坏死肌肉中沉积，因此在横纹肌溶解症早期发生低钙血症。除非患者有症状或存在严重的高钾血症，否则应避免在横纹肌溶解症中进行早期低钙血症治疗。应避免用氯化钙或葡萄糖酸钙纠正低钙血症，因为受伤的肌肉可能会发生钙沉积。在恢复阶段，血清钙水平恢复正常并可能反弹，由于钙从受伤的肌肉中释放和继发于AKI的轻度继发性甲状旁腺功能亢进而引起高钙血症。^{1 240 41}

横纹肌溶解引起的高镁血症并不常见，但发生时通常与AKI相关，应通过血液透析进行相应治疗。¹

RRT在横纹肌溶解症中的作用是什么？

推荐：RRT（连续(CRRT)或间歇性）在横纹肌溶解中对预防AKI没有任何作用。在横纹肌溶解症患者中使用RRT应基于AKI的传统适应症和肾功能损害的程度。

讨论：由于横纹肌溶解症中的AKI与肌红蛋白尿有关，因此有人提出体外去除肌红蛋白可能是一种有效的预防策略。^{1 42}尽管有使用血浆置换术的病例报告⁴³，但尚未证明它对结果或肌红蛋白清除有影响。⁴⁴此外，没有足够的证据推荐RRT预防横纹肌溶解症中的AKI。^{38 45}事实上，Cochrane系统评价评估了CRRT治疗横纹肌溶解症。它试图评估CRRT在肌红蛋白逆转方面的疗效、CRRT对病死率和肾脏相关结果的影响，并评估CRRT治疗横纹肌溶解症患者的安全性。^3946–48与常规治疗相比，病死率没有显著差异。该评价得出结论，总体而言，这些研究的质量较差，并且没有足够的证据来确定CRRT在横纹肌溶解症和预防横纹肌溶解症中的AKI方面优于常规疗法的任何益处。

由于肌红蛋白的分子量为 17KDa，并且被认为很难通过扩散（透析）清除，因此研究人员研究了RRT（连续与间歇）技术、血液透析滤过与血液滤过、使用特殊的膜过滤器（增强大分子的清除），以及高流量与低流量透析改善整体或肾脏相关结果。^49–53总体研究数量很少，似乎缺乏足够的证据来提出任何建议。

在横纹肌溶解症患者中使用RRT应基于AKI的传统适应症和肾功能损害的程度，例如严重的酸/碱紊乱、电解质异常和血容量过多，所有这些都是药物治疗难以处理的。

预后、结局

治疗横纹肌溶解症的临床医生应该怀疑哪些并发症？

推荐：临床医生应监测各种并发症，从无症状的肌肉蛋白升高到电解质失衡、水肿和有毒细胞成分的积累。发病可早期或晚期出现，包括高钾血症、肝功能障碍、心脏功能障碍、AKI、急性肾功能衰竭(ARF)、弥散性血管内凝血(DIC)和筋膜室综合征。AKI是横纹肌溶解症最常见的全身性并发症，是与横纹肌溶解症相关的大部分发病率和病死率的原因。

讨论：在横纹肌溶解症中，高钾血症是最显著的电解质异常。⁵⁴大约25%的横纹肌溶解症患者出现肝功能障碍。从受伤的肌肉中释放的蛋白酶可能与肝脏炎症有关。心脏症状可能继发于电解质异常，例如严重的高钾血症，范围从心律失常到心脏骤停。²

CK>5000IU/L的住院患者的总病死率约为14%。²²高达15%的患者会出现ARF。在需要RRT的人群中，病死率可能高达59%。⁵⁴此外，细胞内产物的释放可能会激活凝血级联反应，导致横纹肌溶解症患者出现DIC。^{22 54}这种表现通常是亚临床的，有长时间的凝血研究、血小板减少和升高的纤维蛋白降解研究，而没有明显的出血或血栓形成。⁵⁴间隔室综合征可能是早期或晚期并发症，由直接肌肉损伤或剧烈肌肉活动引起。这种并发症的发生主要是由于包裹紧筋膜导致的肌肉扩张受限。诊断这种并发症超过6h会导致不可逆转的肌肉损伤或死亡。⁵³

预测评分可以用于横纹肌溶解症吗？

推荐：横纹肌溶解症患者发生AKI、RRT和/或院内病死率的风险可以使用入院人口统计学、临床和实验室变量来估计。风险预测评分可能不会直接影响治疗；然而，它们可能有助于估计预后和设定预期。

笔者记：之所以回顾横纹肌溶解指南，是因为近期收住一例剧烈运动后诱发的横纹肌溶解，液体入量过多、利尿剂应用，主任说不需要、不合适（液体张力及量），找了文献还真是这样。有时候不能去想当然（套用肿瘤溶解治疗），实时动态学习 。还有我们这个小孩存在血压高（入院即高非容量负荷）、心率快，是否有类肿瘤溶解表现（高代谢状态、应激状态），如果有老师看到能帮忙解答，不胜感激