中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范(2021版）-节选14

附件-1：中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范(2021版) CJLM【3】

目录

1      乳腺癌筛查指南…………………………………………………770

2　常规乳腺X线检查和报告规范…………………………………772

3　乳腺超声检查和报告规范……………………………………776

4　常规乳腺MRI检查和报告规范………………………………………780

5　影像引导下的乳腺组织学活检指南………………………………783

6　乳腺癌病理学诊断报告规范……………………………………784

7　浸润性乳腺癌保乳治疗临床指南……………………………………789

8　乳腺癌前哨淋巴结活检临床指南……………………………………794

9　乳腺癌全乳切除术后放疗临床指南…………………………………797

10　乳腺癌全身治疗指南………………………………………………799

11　乳腺癌患者随访与康复共识………………………………………814

12　乳房重建与整形专家共识…………………………………………818

13　乳腺原位癌治疗指南………………………………………………821

14　HER2阳性乳腺癌临床诊疗专家共识 …………………………824

15　乳腺癌局部和区域淋巴结复发诊治指南…………………………828

16　乳腺癌骨转移的临床诊疗指南……………………………………829

17 乳腺癌患者BRCA1/2基因检测与临床应用………………………835

18 乳腺癌多基因精准检测和精准治疗指南……………………………836

19　乳腺肿瘤整合医学的其他问题………………………………………837

附 录…………………………………………………………………………843

节选第14节

14　HER2阳性乳腺癌临床诊疗专家共识

HER2是乳腺癌明确的预后指标和药物治疗效果的预测指标。针对该靶点的新药不断涌现，极大地改善了这个群体的预后。作为第一个靶向HER2的人源化单克隆抗体，曲妥珠单抗改变了HER2阳性乳腺癌患者的预后局面，影响了乳腺癌的诊治模式，是乳腺癌药物治疗的重要突破。2007年拉帕替尼作为晚期乳腺癌二线治疗药物在欧美批准上市，2013年已在中国上市。2012年在欧美上市的帕妥珠单抗，目前也已被批准在中国上市。我国自主研制的靶向药物吡咯替尼于2018年8月经过优先评审程序被批准用于HER2阳性晚期乳腺癌治疗。恩美曲妥珠单抗（T-DM1）、奈拉替尼已经在国外上市，2020年均获批在中国上市。

Trastuzumab deruxtecan（DS8201）、图卡替尼、margetuximab已在国外上市，目前尚未进入中国大陆。曲妥珠单抗生物类似物也已在国内上市，为我国乳腺癌患者提供了更多的治疗选择。为了更好地推广规范的HER2检测，准确评估患者预后，更好地发挥抗HER2靶向治疗药物的效果，减少治疗盲目性，使更多患者获益，中国抗癌协会乳腺癌专业委员会专家组成员，根据现有国内外研究结果讨论后达成以下共识。

（选择列出标题）。

14.1　HER2检测和结果判定标准

14.2　HER2阳性复发转移乳腺癌治疗原则

14.2.1　治疗原则

⑴ HER2阳性复发转移乳腺癌

⑵ 曲妥珠单抗与帕妥珠单抗双靶向治疗联合化疗应作为一线治疗的标准方案，若条件不允

许，也可考虑曲妥珠单抗单靶向治疗联合化疗。

（3）HER2与激素受体均阳性的绝经后转移性乳腺癌患者，在不适合化疗或疾病发展缓慢的患者中也可以采用抗HER2治疗联合芳香化酶抑制剂等内分泌治疗药物。在一线化疗停止但疾病未进展的患者中可考虑内分泌治疗联合抗HER2药物的维持治疗。

14.2.2　方案选择

⑴ 一线治疗方案：首选帕妥珠单抗、曲妥珠单抗双靶向治疗联合紫杉类药物。可考虑方案

包括曲妥珠单抗单靶联合紫杉类药物，曲妥珠单抗也可联合长春瑞滨、卡培他滨等其他化疗药物。其他可选方案包括吡咯替尼联合卡培他滨、T-DM1等。

⑵ 二线治疗方案：

吡咯替尼联合卡培他滨：吡咯替尼是我国自主研发的小分子酪氨酸激酶抑制剂，吡咯替尼联合卡培他滨对比拉帕替尼联合卡培他滨可以显著延长HER2阳性晚期乳腺癌患者的PFS，无论患者既往是否使用过曲妥珠单抗，均能从中获益。因此，对于抗HER2为基础治疗进展的患者，吡咯替尼联合卡培他滨是二线治疗优选方案。

恩美曲妥珠单抗（T-DM1）：临床研究表明，与拉帕替尼联合卡培他滨相比，恩美曲妥珠单抗可显著延长PFS及OS。此方案也是国际标准二线治疗。

拉帕替尼联合卡培他滨：临床研究证明，对比曲妥珠单抗为基础的方案治疗失败的乳腺癌患者，拉帕替尼联合卡培他滨比单用卡培他滨的至疾病进展时间延长，所以曲妥珠单抗方案治疗后疾病进展的HER2阳性患者可以选择拉帕替尼联合卡培他滨。但目前吡咯替尼及奈拉替尼联合卡培他滨都证明优于此方案，因此并非首选。

曲妥珠单抗联合其他化疗药物：多项研究显示，一线使用曲妥珠单抗疾病进展后，继续使用曲妥珠单抗比停止使用曲妥珠单抗治疗效果更好。因此，HER2阳性乳腺癌经曲妥珠单抗联合化疗药物治疗出现疾病进展后，可保留曲妥珠单抗继续使用，而换用其他化疗药物。

双靶向治疗：有研究显示多线治疗后，不含化疗药物的曲妥珠单抗与拉帕替尼双靶向联合方案，较单药拉帕替尼有显著获益，因此，对经多线治疗后或不能耐受化疗不良反应的患者可考虑这一策略；帕妥珠单抗与曲妥珠单抗联合卡培他滨在对比曲妥珠单抗联合卡培他滨二线的研究PHEREXA初步结果显示PFS差异无统计学意义，但OS差异有统计学意义，在未使用过帕妥珠单抗的患者中可考虑尝试。

对于多线治疗失败的HER2阳性转移性乳腺癌患者，还可以考虑接受trastuzumab deruxtecan（DS8201）、奈拉替尼联合卡培他滨、图卡替尼联合曲妥珠单抗及卡培他滨、margetuximab联合化疗等，但许多药物国内仍未普及。鉴于该领域的新药研发快，鼓励患者进入相应临床试验以争取最大的生存获益。