搬运|沈国权临证经验集

第一节 颅颈连接部疾病诊疗思路及方法

寰椎(C1)与枢椎(C2)位于颈椎的最上段,寰椎通过寰枕关节上连颅骨 (C0),通过寰枢关节,下连整个脊柱。由于寰椎与枢椎是有别于其他椎体的特殊 结构,与颅骨共同组成了枕寰枢复合关节,从脊柱整体功能角度出发也可称其为 颅颈连接,成为头颅运动的基础和平台。

颈椎生理旋转运动的一半以上是由寰枢关节提供的,寰枢关节的稳定性相 对于寰枕关节差,更容易在颈椎退变,外力作用及周围组织的影响下发生错位。 寰枢关节错位除了部分为外伤造成外,多数病例属于脊柱整体空间序列紊乱的 局部表现,与脊柱侧凸尤其是胸椎侧凸存在密切的正相关。

近十几年来的研究表明,枕寰枢复合关节的损伤、关节失稳,对“上行性”颈 椎病的产生和发展具有关键性的影响,是引起颈性头痛、颈性眩晕、颈性视力减 退,脑神经功能紊乱,以及高级中枢神经功能性疾病的重要病理环节。重视对枕 寰枢复合关节基础知识、临床诊断和治疗技能的掌握和提高,对正确认识枕寰枢 复合关节损伤及相关疾病,降低手法操作风险,提高临床疗效具有重要意义。

一、颅颈连接解剖及运动生理

（一）解剖

1.骨性结构

（1）寰椎：寰椎(C1)与枢椎(C2)位于颈椎的最上段,寰椎通过寰枕关节上连颅骨 (C0),通过寰枢关节,下连整个脊柱。由于寰椎与枢椎是有别于其他椎体的特殊 结构,与颅骨共同组成了枕囊枢复合关节,从脊柱整体功能角度出发也可称其为 颅颈连接,成为头颅运动的基础和平台。 颈椎生理旋转运动的一半以上是由寰枢关节提供的,寰枢关节的稳定性相对于寰枕关节差,更容易在颈椎退变,外力作用及周围组织的影响下发生错位。 寰枢关节错位除了部分为外伤造成外,多数病例属于脊柱整体空间序列紊乱的 局部表现,与脊柱侧凸尤其是胸椎侧凸存在密切的正相关。

近十几年来的研究表明,枕寰枢复合关节的损伤,关节失稳,对“上行性”颈椎病的产生和发展具有关键性的影响,是引起颈性头痛、颈性眩晕、颈性视力减 退、脑神经功能紊乱,以及高级中枢神经功能性疾病的重要病理环节。重视对枕寰枢复合关节基础知识、临床诊断和治疗技能的掌握和提高,对正确认识枕囊枢 复合关节损伤及相关疾病,降低手法操作风险,提高临床疗效具有重要意义。

一、颅颈连接部解剖及运动生理

（一）解剖

1.骨性结构

(1)寰椎:寰椎无椎体,代以前弓,枢椎的齿突可视为其椎体,可以说寰椎的 旋转活动是围绕自身椎体的旋转。寰椎有前后两弓及两个侧块,侧块是其主要 的承重和运动结构,每个侧块有上,下两关节面,上关节面呈椭圆形,凹进,与枕 骨髁相关节组成枕寰关节;下关节面为圆形,与枢椎的上关节面相关节,为寰枢 关节的一部分。在侧块的后方有一沟,用以通过椎动脉,称为椎动脉沟,在寰椎 椎动脉沟上方,在侧块与后弓或横突之间可出现骨桥,形成椎动脉管,这是椎动脉入颅的最后一个通道。寰椎的横突作为寰椎旋转运动的支点,较粗大,且男性 大于女性,左侧大于右侧，其上有许多肌肉附着，横突孔较枢椎宽。

(2）枢椎：枢椎下部与一般颈椎基本相似,但其上部则具独特的骨性突起， 称为齿突，从发生学角度分析，其来源于c1椎体，因此齿突可视作寰椎的椎体，其根部有寰椎横韧带越过,显得较细,齿突前侧有一关节面,与寰椎前弓正中后面的关节面相关节,齿突一般在 6 岁时与枢椎椎体完全愈合。枢椎的棘突最大 且有很多肌肉附着,横突短小,其上横突孔是个弯曲的骨性管道,而非简单的短孔,男性大于女性,左侧大于右侧。

(3)寰枕关节:寰枕关节由寰椎侧块的上关节面和枕骨髁组成,为一球窝关节,关节囊松弛,上方起自枕骨髁的周围,向下止于寰椎上关节凹的边缘。关节囊的后部及外侧部肥厚,内侧部则很薄,有时甚至融合。寰椎侧块上关节面的长 轴从前外方斜向后内方,并在前后向和左右向上具有一圆心朝向颅顶的圆滑内 凹,组成寰枕关节的关节窝。枕骨髁下面在前后和左右向上圆隆,组成寰枕关节 的关节头,寰枕关节面可想象成一球形关节面,具有完全的三维运动自由度。

(4)寰枢关节:寰枢关节由 3 个关节组成,正中关节和一对侧位骨突关节。 中间关节为寰齿正中关节,由枢椎的齿突组成,齿突充当寰椎水平旋转的纵轴,其 前方是寰椎前弓后缘,后方是横韧带;一对侧位骨突关节为寰枢外侧关节,由寰椎 侧块下关节面与枢椎的上关节突组成,枢椎上关节突关节面呈卵圆形,其较长轴为 前后隆凸起的曲面,短轴为左右向隆起的曲面,外侧较内侧低。寰枢外侧关节面方 向接近水平,该结构特征有利于该骨突关节最大限度地完成轴向旋转动作。

2.枕寰枢复合关节的韧带连接 (1)枢椎齿突的韧带链接:寰枢椎间无椎间盘,关节囊松弛,韧带及关节面 的形状是维持囊枢椎稳定的主要因素。寰椎横韧带附着于寰椎侧块内缘的骨性 结节上,并卡于齿突后方中部的沟槽中,横韧带是颈枕部体积最大、最厚和强度 最大的韧带,相当坚硬但又缺乏弹性,它是稳定枢椎的首要结构,能将齿突牢 约束于寰椎椎管的前半部分,并限制寰椎的前移,但其容易被快速的 速度所损伤。从寰椎横韧带的上下部还发出附着于枕骨下缘的横 于枢椎椎体的横枢韧带。寰椎横韧带、横枕韧带和横枢韧带合称* 维护寰、枢椎之间稳定的主要韧带。从齿突顶端发出的齿突顶！ 厚,连接到枕骨基底部;从齿突顶端还向枕骨内缘发出齿突翼 维持旋转稳定性的主要结构,有实验研究表明双侧翼状韧样 抑制寰枢关节的过度轴位旋转。枕寰枢内侧韧带,为十字暂 骨基底部走向枢椎椎体,其外缘延续为枕枢外侧韧带。后纵韧带位于枕枢韧带后面,其上部为枕枢韧带加强,其下一直延续到骶管部位。 (2)连接寰椎前弓和枢椎椎体前面的韧带

1)寰枕前膜:位于齿突顶韧带的前面,分为前、后两股,连接枕骨底面和囊 围成了容纳寰齿关节的纤维脂肪间隙。 椎前弓前面,其向下延续为囊枢前韧带。寰椎前膜,枢椎前韧带,项韧带及齿突

2)前纵韧带:位于以上所有韧带的前方,起于枕骨基底部下面,跨过寰椎前弓,紧密地附着于枢椎椎体的下方,可以防止颈椎的过伸。

(3）连接寰椎后弓和枢椎棘突,后关节突的韧带

1)寰枕后膜:从枕骨大孔后缘到寰椎后弓的上缘,等同于寰枕间的黄韧带。

2)寰枢后韧带:为寰枕后膜的延续,从寰椎后弓连接枢椎椎板,等同于寰枢 间隙的黄韧带。 3)寰枕关节囊韧带:包绕寰枕关节,加强寰枕关节。

4）寰枕侧副韧带:位于寰枕关节囊韧带的外侧,连接枕骨髁外侧和寰椎侧块下面。

5)枕枢后韧带:为枕枢外侧韧带的延续,连接枕骨髁和枢椎横突,以加强寰 枕后膜和寰枢后韧带。

(4)项韧带:逐个连接所有颈椎的棘突,包括枢椎和寰椎,相当于胸、腰椎的 棘间韧带。

(5)后颈韧带:为一厚纤维束,类似于棘上韧带,在后正中线附着于枕骨鳞部,并将颈肌分为左、右两部分。

3.颈颅连接的常见变异

(1）寰枕融合：寰枕融合的出现率为 1.17％。融合不仅包括寰枕关节,也可包括枢椎齿突;寰枕前膜与寰枕后膜也可能骨化。后膜骨化可能从后弓上面椎 动脉沟的后方或者从寰枕后膜的中部起始,而后向前、后两方向延伸,最终形成椎动脉沟环。枕骨偏移伴有旋转使两侧囊枕融合高度不等可致斜颈。当寰椎后弓与枕骨大孔后缘完全融合时,椎动脉可以经舌下神经管、椎管,寰枕横突后方之沟或枕 骨外侧入颅。

寰枢椎畸形常同时合并有枕骨畸形,寰枕部畸形的主要临床表现为枕大孔区综合征：①后颅组颅神经受累,如声音嘶哑,吞咽发噎,言语不清,胸锁乳突肌 无力或萎缩;②小脑体征(如眼球震颤,共济失调);③颈神经及颈髓受压症状；④颅内压增高。寰椎横突椎动脉孔可为二孔或半孔,还可为一个半孔一沟、二孔一沟(沟指未闭锁),二孔一道及三孔一道(道指已闭锁)等异常。

(2）齿突畸形：齿突的畸形包括齿突缺如,齿突发育不良(齿突高度有不同程度的减低,寰齿关节稳定性下降,容易引起自发性寰椎脱位),游离齿突(齿突与基底分开,寰枢关节稳定性变弱,此种畸形可没有临床症状,或仅有颈部的不 适症状,但易发生部分或完全性四肢瘫痪,甚至突然死亡)。

（二） 运动生理特点

颈椎的左右旋转各 75°,主要由寰枢关节来完成。环转运动则是上述活动的连贯作用来完成,点头动作发生在寰枕关节,摇头动作发生在寰枢关节。

在上颈段,颈椎的活动主要发生在寰枕关节及寰枢关节,主要有屈伸、侧屈, 以及旋转三种运动模式。当头颈开始前屈时(即点头运动),枕骨髁逐渐在寰椎 侧块上向后上方进行旋转,同时枕骨后下缘与寰椎后弓的距离越来越远;随着寰枕后膜越来越高的牵拉张力,带动寰枢后弓向上移动,使寰枢关节也逐渐前屈。寰枕关节的后伸运动则正好相反,枕骨髁逐渐在寰椎侧块上向前上方进行旋转, 同时枕骨前下缘与寰椎前弓的距离越来越远;并随着寰枕前膜和前纵韧带越来 越高的牵拉张力,带动寰枢后弓向上移动,使寰枢关节逐渐后伸。而侧屈运动只 发生于寰枕关节。由于寰枢外侧关节特定的外“八”字形骨性解剖结构,当头颈 进行侧屈运动时,寰枕关节并不出现任何侧屈移动。如头颈向左侧屈时,左侧枕 骨髁在寰椎侧块上关节面上向内滑动,而右侧枕骨髁在向外侧滑动。寰枕关节 侧屈的限制因素是对侧的寰枕关节侧副韧带。旋转运动主要发生在寰枢关节, 寰枢关节旋转时,影响最大、最重要的结构是椎动脉。旋转侧的寰椎侧块相对枢 椎横突向后运动,对侧的寰椎侧块相对枢椎横突向前运动,造成对侧椎动脉上段 的机械压迫。因椎动脉从枢椎横突孔到进入枕骨大孔的狭小区间内存在连续的 多个弯曲,椎动脉上段受牵拉后必然造成管腔的塌陷。除了椎动脉外,颈内动脉 也会受到颈椎旋转运动的影响。颈内动脉紧贴着寰椎侧块和枢椎横突的前缘上 升,进入颅内。急剧的颈椎旋转,因寰椎侧块的急速前移而压迫颈内动脉,引起 颈内动脉支配区的急性血供不足。颈部慢性炎症,如慢性咽喉炎、颈动脉炎等使 颈动脉鞘与周围组织相互粘连,降低了颈内动脉的顺应性和活动度,将提高颈椎旋转运动对颈内动脉机械压迫的发生概率。

1.前屈运动 颈椎前屈时,寰椎相对枢椎齿突前移,对寰椎横韧带产生强烈的推挤牵拉, 若手法中用力不当或幅度过大,可能使囊椎横韧带撕裂,齿突失去约束的稳定因 素而使寰椎相对后移,造成脊髓及延髓压迫,导致突然死亡或高位截瘫。

2.后伸运动 颈椎的后伸,引起寰枕后间隙的减小。由于寰枕后膜在结构上的特殊性,寰枕关节后伸可造成寰枕后膜对椎动脉产生挤压切割,引起椎动脉枕段压迫。若 患者寰椎后弓上面存在椎动脉沟环时,对椎动脉机械性压迫更为严重,是颈椎后 伸时姿势性眩晕发作的重要机制之一。

3.侧屈运动 枕寰枢复合关节主动侧屈运动较少,主动肌的力量也不足,枕寰枢复合关节 的侧屈损伤主要发生在意外及手法操作失误情况下。

4.旋转运动 寰枢关节旋转时,影响最大的重要结构是椎动脉。旋转侧的寰椎侧块相对枢椎横突向后运动,对侧的寰椎侧块相对枢椎横突向前运动,造成对侧椎动脉上段的机械压迫。因椎动脉从枢椎横突孔到进入枕骨大孔的狭小区间内存在连续 的多个弯曲,椎动脉上段受牵拉后必然造成管腔的塌陷。故颈椎旋转一旦超过 45°后,其对侧椎动脉血流会逐渐减少,直至完全阻断。但椎基底动脉具有完善 的侧支循环代偿能力,在两侧椎动脉管径正常的情况下,一侧血流阻断并不会造 成急性脑缺血。而在椎动脉本身或动脉周围已经存在病变的情况下,如动脉粥 样硬化、血管瘤、C5～C6钩椎关节骨质增生对椎动脉行程压迫等,对侧椎动脉不能完全补偿,才会引起急性脑缺血的发作。

此外,颈内动脉也会受到颈椎旋转运动的影响。颈内动脉紧贴着寰椎侧块和枢椎横突的前缘上升,进入颅内。急剧的颈椎旋转,因寰椎侧块的急速前移而 压迫颈内动脉,引起颈内动脉支配区的急性血供不足。颈部慢性炎症,如慢性咽喉炎、颈动脉炎等,使颈动脉鞘与周围组织相互粘连,降低了颈内动脉的顺应性和活动度,将提高颈椎旋转运动对颈内动脉机械压迫的发生概率。