赵扬玉：历经烽烟 方得行云流水

人物风景线

赵扬玉：历经烽烟 方得行云流水

健康报，2022年1月11日（7）

“半夜12点多有一台危重症产妇的急诊手术，忙了一宿。早上5点我又去看过产妇，情况还算稳定。”

说起昨晚的一夜鏖战，赵扬玉平静得就像什么都没发生过一样。

在同行眼里，赵扬玉带领的北京大学第三医院产科是一个随时要准备打硬仗的地方。一些兄弟科室的同事，甚至是在产科手术台上碰到自己从医生涯中最凶险的病例。而赵扬玉就是在这里，牵着孕产妇的手跨过一个又一个“生门”。

本报记者 魏婉笛

赵扬玉（右一）在查房

赵扬玉怀抱初生的婴儿

在一场场鏖战后更有底气

2012年，一位曾有过不良生育史的高危孕妇小夏从外省辗转而来，孕34周，严重胎盘植入，因突发下腹痛急诊入院。赵扬玉判断，产妇胎盘已穿透子宫肌层，发生腹内出血。她和团队为小夏进行了仔细的术前评估，准备好大量血液制品等，并立即安排急诊手术。

开腹后，赵扬玉发现情况比预计得更为严重：“腹腔内粘连得一塌糊涂，网膜、肠管全粘连在一起。”产妇子宫下段与膀胱的界限不清晰，粗大增生的血管构成一张网络，遍布在子宫与膀胱间，胎盘植入严重，已经穿透子宫肌层并侵入膀胱。网膜肠管的粘连包裹着血块，子宫已经破裂，脆弱的子宫破裂口突然扩大，一时间鲜血大量涌出。此时，产妇皮肤发紫，血氧饱和度下降，血压下降。一切就发生在一瞬间。

赵扬玉迅速将胎儿娩出，由于速度非常快，新生儿没有发生缺氧，哭声响亮。但整个手术视野全是血，无法看清楚解剖结构，赵扬玉和助手短时间内只能用干纱垫拼命按压止血，同时紧急呼叫介入血管外科主任医师赵军。

赵军进入手术室，眼前的场景让他瞠目结舌：“我的天啊，从没见过这样的出血。”他迅速从股动脉穿刺，在持续X线照射下，为产妇放置了腹主动脉球囊。

这个过程中，整个手术团队屏气凝神，没有人因为担心辐射而离开手术室，也没有人给自己留出穿防辐射铅衣的时间。大家的注意力都集中在小夏身上。在大家的共同努力下，产妇的血终于止住了。

但是，因为胎盘植入过于严重，手术团队不得不切除产妇的子宫和一小部分膀胱组织。这场从傍晚6时多一直持续到次日凌晨2时多的手术终于结束了。小夏全身出血超过1万毫升，包括赵扬玉在内，参与抢救的医护人员长舒一口气，瘫倒在地上……

这场恶战之后，赵扬玉陷入反思：“难道不能在患者腹腔出血前做这个手术吗？对于远离足月的孕妇，如果提前手术，新生儿将面临早产。如何在保障母婴安全的前提下，确定终止妊娠的最佳时期？是否有客观的评估指标？”

10年前，如此凶险的胎盘植入疾病在我国是很少见的，且无指南和规范。赵扬玉决定要攻克这一难题。

随后，她组织团队成员对胎盘植入孕妇孕期及围手术期的管理展开为期两年多的深入研究，最终自主设计了“胎盘植入超声评分量表”，并将成果发表在国内外学术期刊上。该评分量表将超声预测重型胎盘植入的灵敏度和特异度分别提到81.5%和95.7%，同时具备简单、经济、实用的特征，易于推广。目前，该评分表已经得到广泛应用。

综合患者病史、实验室检查等，医疗团队可结合该评分表，对胎盘植入的严重程度进行评估，在术前多学科合作会诊、血制品准备、手术管理等方面进行充足预判及准备，以降低母体严重并发症的发生风险。在基层，临床医生也可根据评分量表，对疑似胎盘植入的孕妇进行分型、分层管理，对评分较高的孕妇进行及时的转诊处理。

胎盘植入患者一旦开始手术，可能面临快速、大量、难以控制的出血，甚至在短时间内出现循环不稳定，危及生命。手术团队成员只有对手术过程达成共识，操作步骤规范，分工明确，配合熟练，才能为患者获得最佳临床结局提供可能。

因此，赵扬玉又提出了“胎盘植入九步术式法”的理念，强调手术团队默契配合可以在手术中最大限度地减少出血量，并缩短手术时间，改善母婴结局。

“主任的关注点已经不仅仅是一台手术，而是如何建立一套管理体系、一条临床路径。”产科主任医师魏瑗跟随赵扬玉参与建立了一系列术前管理模式。经过多年的实践和完善，团队在疑难危重孕产妇的救治上也越来越有底气。

一次，和赵扬玉共同成功完成一台手术后，魏瑗走到赵扬玉旁边说：“领导，我从来没有在手术中体验过这么行云流水的感觉。”

从失败中开出的花

在北医三院产科手术中，有超50%属急诊手术。孕产妇身体状况瞬息万变，赵扬玉和科室医务人员必须随时待命，哪怕在夜晚，也要保证和白天一样精力充沛，头脑冷静。

产科是迎接新生命的地方，产妇和家人来的时候往往欢天喜地，很难接受突发意外。而作为北京市危重孕产妇救治中心，北医三院产科又是大量危重孕产妇的希望所系。从2006年担任产科主任至今，赵扬玉一直非常清楚自己和科室承担的压力。

十几年前，在美国斯坦福大学进行妇科肿瘤专业博士后研究的赵扬玉回到阔别两年的北医三院妇产科，接任产科主任。

回归产科的赵扬玉在最初的几年里拼命“补课”，她几乎一次不落地参与了所有复杂危重症的产科手术。不论深夜几点，只要科室来电，她总会立即从家中出发，在最短时间内出现在手术台边。那时的北医三院产科也面临着种种发展瓶颈：床位少，分娩量少。“你凭什么说你的科室强？突破口在哪里呢？”赵扬玉一直在等待一个机会。

多年来，北医三院辅助生殖技术始终走在学科领域的前沿。2008年，已经错过最佳怀孕年龄的林夏，通过辅助生殖技术孕育了一个胎儿。但赵扬玉发现，由于受精卵是在林夏的体内分裂成两个，两名胎儿共用同一个胎盘，导致双胎之间存在血液交换。

在不平衡的情况下，一名胎儿持续向另一胎儿输血，表现为一名胎儿羊水过少，生长缓慢；另一名胎儿羊水过多，心力衰竭，即双胎输血综合征。如果不进行治疗，预后极差。

孕妇对这次妊娠充满期待，对赵扬玉也非常信任。想保住这两个孩子，唯一能帮到她的就是做胎儿镜手术。但摆在赵扬玉面前的难题是，当时医院并没有胎儿镜的设备。

“那时候太难了。”赵扬玉回忆，当时孕妇的肚子越胀越大，仅孕5个月就相当于足月大小。赵扬玉只能帮孕妇一次又一次地进行羊水减量，但每一次放掉羊水后的一两天，羊水又会涨起来。

突然有一天，孕妇破水了，两个25周的宝宝一个都没能保住。治疗失败了，无声的痛苦裹挟着赵扬玉，她和好几个同事都哭了。一个问号不住地敲打着她：“我们还能做什么？”她下定决心，一定要把胎儿宫内治疗开展起来，帮助那些患有胎儿疾病的孕妇分娩健康的新生儿。

在医院的支持下，2009年，产科申请购进胎儿镜设备，开启了胎儿医学技术的创新进程。赵扬玉和团队在失败中不断总结经验教训，目前已经培养出完整的胎儿医学团队，成为国内较大的胎儿疾病治疗中心。

对自己经历过的挫折，赵扬玉从来不予避讳。她一直认为：“很多医学上探索性的研究，都是基于临床上遇到的问题和困惑。尤其是失败的案例，能让我们去思考自己还能为患者做什么。我们要勇于探索，勇于攻克难关，尽自己所能帮助孕产妇。”

于“不可能”中寻找可能

“自有人类社会以来，产后出血就是一个未解的难题。”虽然明知艰难，但赵扬玉尝试破题的脚步一直不曾停下。

近年来，我国在降低孕产妇和新生儿死亡率、提高医疗质量方面已取得巨大进步。2020年，我国孕产妇死亡率下降到16.9/10万。但其中，产科出血造成的死亡数量仍排在各类因素的首位。在诸多的阴道分娩并发症中，产后出血的发生率最高。2021年，国家卫生健康委将“降低阴道分娩并发症发生率”列入年度国家医疗质量安全改进目标的第十位。

作为国家产科专业医疗质量和控制中心副主任，赵扬玉在中心主任乔杰的支持下迅速召集中心专家委员，制定了面向全国助产机构的《降低阴道分娩并发症发生率专项行动指导意见》。《指导意见》将降低阴道分娩产后出血发生率作为首要改进目标，并提出了一系列质量改进策略。

“我们期望用三年时间，将阴道分娩产妇产后出血的发生率在原基础上降低3%~5%。从数字上看，这好像只是一个很小的进步；但从医疗质量和孕产妇安全角度来看，这将是一个巨大的改善。过去一年，我们做了大量工作，也取得了一定的成绩，乔杰主任、我及所有专家们还将继续为此努力。”赵扬玉这样讲道。

2021年，因为前期深厚的临床和科研功底，赵扬玉团队再次获得科技部“十四五”重大研究课题项目，针对严重产后出血的防治策略进行深入研究。

她希望对产后出血进行科学测量，精准分析并发症风险点和关键环节，为基层医疗队伍提供一套切实可用的标准和预警机制。同时，从孕期和产程管理、助产能力、风险评估和预防等多个关键点入手，优化管理流程，减少可预防性分娩并发症的发生。

（文中患者均为化名 北京大学第三医院 供图）