甲状腺眼病：眼眶减压、斜视手术、眼睑手术

眼眶减压

原理

可以用高剂量的全身糖皮质激素进行药物减压，也可以通过切除眶骨或减少眶脂肪手术减压。骨性眶壁减压的手术入路多种多样，包括冠状入路、经窦入路、泪阜入路、外眦入路和睫毛下眼睑成形入路。外眦和睫毛下眼睑成形入路可以进入眶底、内侧和外侧眶壁，p214页有描述。

主要是通过探查眶内上象限和眶外下象限来实现去除眶脂肪的眼眶减压。虽然可以用这种方法来给眼眶减压，但要评估为达到一定程度的眼球突出减轻所必需的脂肪去除程度并不容易。

适应症

如果在视神经压迫或急性角膜融解的治疗中全身性类固醇不能控制或有禁忌，则可能需要进行急性眼眶壁减压。通常情况下，眼眶减压手术的适应症是“显著眼球突出”，这可能是一种美容问题和功能缺陷。需要减压的眼球突出的程度可以有不同的定义，但可能是25毫米或更少。如果MRI或er扫描显示眼眶肌肉大小相对正常，则眶脂肪减压可能是有用的。如果肌肉增大(通常是这样)，眶骨减压当然是适用的。有些外科医生将眶骨和眶脂肪减压结合起来。

方法

步骤1-4同眶底外眦入路/摆动眼睑皮瓣(p214，见图11.7)。

5. 将骨膜抬高向上超过眶缘，并沿着眶底继续向上延伸至内侧壁。用可塑形眼眶拉钩支撑骨膜和眶内容物。

6. 用重型动脉钳折断较薄的眶底骨，去除眶下神经的顶。

7. 根据需要去除眶底和内侧眶壁骨，但要在眶底和泪囊后方内侧壁的交汇处保留骨支柱。这有助于预防眼球下移。

8. 在眶骨膜上做一系列纵向切口，从后面开始向前切开，以释放眶脂肪。这些切口必须保持浅些，向前不能太远，以免损伤眶下结构和眼球下悬吊韧带。

9. 用4 '0'长效可吸收缝线缝合骨膜。

10. 同外眦入路进入眶底8-10步(p216)。

并发症

失明；斜视；眶下神经分布区麻木或感觉改变；过矫和欠矫。行任何眼眶手术都必须在术后监测视力和瞳孔反应。如果视力恶化、瞳孔散大，必须探查伤口。

斜视手术

甲状腺眼病急性期应监测眼外肌的不平衡。如果复视无法控制，患者可能需要遮盖一只眼睛。当眼眶病稳定并在需要的时候进行了眼眶减压手术后，应通过斜视手术矫正复视。视轴评估与Hess屏等应首先证明眼位保持稳定至少3个月，最好是6个月甚至9个月。复视的常见原因是眼外肌的浸润和瘢痕化。任何肌肉都可能浸润、增厚、纤维化和紧绷，但最常累及的是下直肌。这可能导致继发性上眼睑退缩，当患者向上看时更明显，而向下看时消失。这与眼球突出、上睑缩肌的浸润瘢痕与增厚引起的眼睑退缩形成了鲜明的对比，后者上睑退缩是恒定的，甚至在向下看时增加。

下直肌特别适合使用可调节缝线的后退术，但该肌肉的任何后退往往会导致或加剧下睑退缩。通过手术中将下睑缩肌尽可能完全从下直肌中游离出来，并在术后24-48小时牵引下睑，可以减少这种情况。已形成的下眼睑退缩可能需要使用下述间隔物进行处理。

眼睑手术

I．上睑缩肌延长

II．下睑缩肌延长

III．眦部成形

IV．眼睑成形

（以上内容翻译自《A Manual Of Systematic Eyelid Surgery 》第三版）。