于尔辛晚期肝癌治验心得

吾师于尔辛集几十年治肝癌的经验，尤对晚期肝癌的治疗更具灼见，疗效卓著，现将其治晚期肝癌的独到经验，简介如下：

一、肝癌腹水忌用峻泻之剂

于氏治疗肝癌腹水，主张忌用峻泻之剂，如舟车丸等。认为峻泻虽取快于一时，但腹水迅即生长，愈泻益甚。且体质日亏，可致形瘦骨立，腹大如鼓。于氏据葛洪《肘后备急方》，强调腹水系虚损大病所致，峻泻则益虚其虚。罗天益有一案例，腹水，而以益胃分渗之剂为主，如四君、车前子辈，再参以理气之剂，如木香、大腹皮、地枯萝等。脾运得健，气道畅通，每能见效。

腹水之治，中药必以渗泄之辈，而不必用峻泻之剂，而治之乏效奈何，于氏认为，以中医论，除渗泄之药外，必予理气，未见不予理气而得效者。肝癌而不予理气，非其治也，治肝癌腹水亦然。

如再乏效，则必予中西医结合之法，除中药外，再予西医利尿之药。盖西医利尿之药，胜于中药峻泻之剂多。于氏认为：近日，有囿于中医不得用西药之陋习，斥西医西药于病榻之外，此大谬也。观吾中医列祖列宗，莫不欣然接受华夏以外之医理及药物，并纳之于吾中医之体系内，何尝有排斥之情绪。

肝癌腹水亦有中药、西药所不治者。依现代医理，当属下列情况：一曰门静脉、肝静脉或下腔静脉癌栓，水液循环之途既窒，自是积液愈甚，而药不失灵也。如患者情况许可，或能施以手术。二曰癌性腹水，其水液之生成，非由循环失道，而由癌肿之不断渗出，癌块未除，水液之生成不已。渗利治之，不效也明矣。三曰肝癌破裂而成血性腹水。对于癌性腹水，当于腹腔内用药，以抑制之，对于癌肿破裂，或施以急诊手术，或静待其破裂愈合。破裂愈合后，血腹未消者，再施以生理盐水冲洗腹腔可也。

二、肝癌黄疸不宜作肝胆辨

黄疸一证，习俗均以肝胆湿热辨之。细察仲景之论疸，无一字提肝胆。所谓谷疸、酒疸、女劳疸等，无一与肝胆两经相关。在《伤寒论》中，更明言阳明发黄之证。此则黄疸不必肝胆，而脾胃病亦可致黄也。尤在泾曰“谷疸为阳明湿热瘀郁之证”，与仲景所谓“瘀热在里”正相吻合。尤又曰：“阳明既郁，荣卫之源壅而不利，则作寒热，健运之机窒而不用，则为不食，食入则适以助湿热而增逆满，为头眩、心胸不安而已。

于氏认为，肝癌黄疸，正宜熟记此说。肝癌黄疸既以阳明瘀郁所致，自当以消阳明之瘀热为治。仲景用茵陈、山栀、大黄，此均阳明之药而非肝胆药如金钱草、郁金等。

除茵陈辈外，草药可用平地木、田基黄、溪黄草等。仲景曰：“诸病黄家，但当利小便”，因之，必佐以茯苓皮、车前子或西瓜翠衣、冬瓜皮之类。更因黄疸起于阳明之郁，消导药为必用之物，常用者如神曲、山楂、谷芽、麦芽、鸡内金等。如大便通利者，大黄不必常用。大便轻度不利者，但予半枝莲轻泻可也。

前论阳明可发黄，此肝癌黄疸之一端也。依近代学说观之，尚有所谓阻塞性黄疸，先贤未曾论及。胆汁下行受阻，以阳明发黄之药治之，无效也。以肝胆之药治之，亦无效也。阻塞性黄疸，必大便由黄转淡而发白，必周身发痒，此其候也。治必以中西结合之法，或以手术，使胆汁下流有径；或予放射，使癌肿缩小而胆管通畅；或施以外引流术，使胆汁外流，黄疸可退。此时中医治法，配合而已。

三、肝癌肿块，疼痛必从脾胃论之

肝癌主要症状之一为肝区肿块，扪及肝区肿块，习俗常以血瘀辨之。肝区疼痛亦为肝癌常见之症状，世俗亦以疼痛为血瘀之主证。依此推理，则肝癌将无别证可辨，均归之于血瘀，治则亦仅一种而已。于氏认为，实则不然。诵东垣《脾胃论》，有云：“脾病，当脐有动气，按之牢若痛，动气筑筑然，坚牢如有积而硬，若似痛也，甚则亦大痛，有是，则脾胃虚也。”其中，按之牢若痛，甚则亦大痛，坚牢如有积而硬，种种，东垣均指为“脾病”，且明确指出，为“脾虚病也”。中医辨证之精奥，可不叹乎。

中医理论述及肿块，因丰富多采，不唯血瘀一说，临床治法，亦各禀异彩，因亦非活血化瘀一法。以肝癌目，其病机，综述其主要症状，归于脾虚证。自临床而论，肝癌之症状，亦多为脾胃症状。以效果而论，亦以按脾胃论治为佳，此古近文献俱在，足资证明。

疼痛系肝癌常见症状。习俗论及肝癌疼痛，均甚可怖，治则必予杜冷丁、吗啡之类。此大谬也。于氏经验，肝癌之需用麻醉药，甚为少见。肝癌之疼痛，依其程度大致可分三类：肝癌以其同时存在之肝炎、肝硬化而致疼痛，疼痛较轻；肝癌癌肿有包膜下出血时，痛呈中度；肝癌有癌肿破裂时，或有骨转移时，痛常较剧。世界卫生组织曾有三级止痛之步骤。于氏认为，按吾国情，当肝区轻度或中度疼痛时，按辨证论治用药，得以缓解者达91.9%。正不必用麻醉或非麻醉止痛剂。除辨证论治外，关键还在于精神支持、安慰及其他措施，如多卧床、腹部包扎等。即使剧烈疼痛，亦不必均用麻醉剂，处理方法亦多。

四、肝癌发热之见解

发热，亦为肝癌常见之证候，西医所谓癌性发热也。肝癌之发热，表现常不同，有恶寒的发热者，常似表证；有不恶寒，但恶热者；有恶寒发热又有汗出者；有但发热汗出者；有发热而不汗出者。其热有高有低；有一日一发；有一日数发；有二日或三曰一发；有退清者，有持续发热者。有作表证治者，常不效；有作虚热治者，亦不效。有作半表半里治者，亦不见效。多汗者，汗常出于夜间，或昼寝亦汗，亦有闭目即大汗出。有作盗汗治者，常不效；有作表虚治者，亦未见效。中药果无所其用乎？不然。中药之效，与其辨证之不当有关。

于氏细诵先贤之书籍，发热之病机多矣哉。如夫饮食不节，则胃痛，……精神少而生大热”，是胃病亦可致大热也。又如：脾病似疟”，“脾病上下不宁，……寒热往来”，是脾病亦可发热也。《伤寒论》中，发热诸条，如太阳、少阳外，阳明可致大热，亦有“汗出恶寒，身热而渴”等。于氏认为，何不一试以胃、脾诸药治发热乎？

按胃、脾治肝癌发热，常可有效者，以两方为主。一为仲景白虎汤，以生石膏为主，治阳明胃经之热。凡肝癌有大热，或肝区大热，有大汗出者，均可以白虎汤治之。生石膏为甚平和之药，先贤张锡纯氏曾数及之。前代亦有以生石膏治心腹大热者。故石膏之用，可无妨碍。脾胃又为阳明中土，实热则予白虎，虚热则以补中益气汤治之。盖阳明虚弱，中气不足，水火气血，上下往来失常，而热作矣。

肝癌癌热亦有以白虎不效者，或热虽成而未退尽，此时，可中西药并治。每宗张锡纯阿斯匹灵石膏汤法。予消炎痛辈，以生石膏汤和服，亦能收热退、汗止之效。或口服紫雪散，对癌热亦常有效。

不同部位之癌肿，所致癌热之治法常不同。肿癌常以白虎汤法，恶性淋巴瘤则常以当归六黄汤法，手术后之发热亦常以当归六黄汤。肺癌发热，亦常得予生石膏、寒水石辈。

众多之癌肿发热，或可以一方治之。常忆先师张耀卿先生曾云，可以豆豉、清水豆卷治癌热。于氏试之，果有效。临床应用，常以下法加减，如有恶寒者，加苏叶，倍豆豉，清水豆卷之用量。如有多汗者，再加生石膏，或寒水石，或并用。如热较高者，可再加银柴胡、青蒿、葛根。中药无西药退烧药之副作用，且有效。上方或可使多半之癌热者不必用西药。

五、肿癌不作血瘀辨

于氏认为，治癌习俗，常以活血化瘀药治之。尤以肝癌为甚。有所谓活血化瘀指标，以肝掌、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张，毛细血管扩张，甚至以有形之肿块均归属于血瘀一证。自中医理论及临床治疗观之。此说可谓大谬不然。中医理论述及肿块。固丰富多采，不唯血瘀一说，临床治疗，亦各禀异彩，固亦非活血化瘀一法。以肝癌言，其病机，李东垣综述其主要症状，归于脾虚证。自临床而论，肝癌之症状亦多为脾胃症状。以效果论，亦以按脾胃论治为佳，此古近文献俱在，足资证明。

肝癌亦有可用活血化瘀法者，凡辨证实痛血瘀者，则亦应用活血化瘀法。近世之活血化瘀，均推重王清任。实则均源自仲景之人参鳖甲丸及大黄䗪虫丸等。观其组成中，如桃仁、杏仁、芍药、丹皮、紫葳，如干漆、赤硝，如鼠妇、䗪虫、蜣螂、蜂房、水蛭、蛴螬，如灶心灰等。近日之活血化瘀方、药，莫不出自其中。

肝癌亦可用鳖甲煎丸，其用法必据尤在泾所论。尤氏曰其邪必假血依痰，结为癥瘕，僻处胁下，将成负固不服之势，故宜急治。鳖甲煎丸，行气逐血之药颇多。而不嫌其峻，一日三服，而不嫌其急，所谓乘其未集而击之也。”观上所述，用鳖甲煎丸之要点，在于“乘其未集”。依今日之检查而言，其适应证必为：

1、甲胎升高而影象诊断中未见癌块；2、肝硬化结节疑其将逐个癌变；3、手术后，癌肿未清；4，其他治疗后，肝癌已消失时，如有血瘀证，当可用之。如癌肿已明显，则已非“未集”，而系大集，即使血瘀证明显，亦当以别法治之，不然，祸不旋踵矣。

肝癌亦有血瘀之证，其证候：肌肤甲错，两目黯黑，肝区痛而按之更甚，痛处固定不移，晚期肝癌而见此类证候，鳖甲煎丸及大黄䗪虫丸不当用也。何则，盖此时峻攻必致消化道出血或肝癌破裂，有百害而无一利。

此时当用何法，于氏经验，当以活血而兼具止血之药治之，花蕊石亦兼有止血活血之功，可有益而避免损伤肝癌之害。

文源：本文选自《上海中医药杂志》1996年01期。作者/徐益语。版权归原作者所有，仅供参考学习，请勿以身试药。如有侵权，请联系删除！

附：赵绍琴肝癌治验

初诊：1985年5月20日。患者40岁，因胃脘部肿块伴疼痛呕吐于1984年11月经某省医学院附属医院检查确诊为胃癌，并行胃全切术。1985年因肝区疼痛来北京某医院检查，B超提示肝内有占位性病变，诊断为转移性肝癌。

   1985年3月14日超声所见：左肝外段及内缘均见低回声区，分别为0.2cm×2.1cm、3.0×2.9cm大小，边界尚清楚。右肝回声均匀，未见明显异常区。提示：左肝内多发实性占位病变。患者自觉右胁下胀满不适，阵阵作痛，心烦急躁，夜寐梦多，口干咽燥，舌红瘦，苔白而干，右脉弦细滑，左脉弦细。此为肝热阴伤，气机阻滞，络脉失和。良由情志不遂，肝郁日久，化火伤阴所致。先用疏调气机以解肝郁。 蝉衣6g，僵蚕10g，旋覆花10g，片姜黄6g，香附10g，木香6g，丹参10g，焦三仙30g，20剂。并嘱其注意忌食辛辣厚味，只吃清淡素食，并每日坚持散步运动，不可间断。

    二诊：1985年6月10日。胁下渐舒适，疼痛大为减轻，诊脉仍弦细，舌红苔白且干，心烦梦多。气机渐调，郁热未清，继用疏调气机方法。 蝉衣6g，片姜黄6g，僵蚕10g，香附10g，杏仁10g，枇杷叶10g，焦三仙30g，6剂。

  三诊：1985年6月17日。脉弦细而数，夜寐欠安，仍属肝经郁热未清、络脉失和之象，再以疏调，参以凉血化瘀。半枝莲10g，白头翁10g，蝉衣6g，僵蚕10g，片姜黄6g，竹茹6g，枳壳6g，焦三仙30g，6剂。

  四诊：1985年6月24日。夜寐渐安，心烦亦减，右脉弦细而滑，左脉濡软，郁热渐轻，仍用前法进退。半枝莲10g，赤芍10g，茜草10g，半夏10g，陈皮6g，蝉衣6g，片姜黄6g，僵蚕10g，焦三仙30g，6剂。

    五诊：1985年7月1日。脉象滑软，舌红苔白，嗳气不舒，再以清血化瘀通络方法。半枝莲10g，赤芍10g，茜草10g，陈皮6g，片姜黄6g，蝉衣6g，僵蚕1.0g，焦麦芽10g，6剂。

    六诊：1985年7月8日。脉象濡软且滑，舌白腻润，诸症皆减，仍用凉血化瘀方法。半夏10g，陈皮6g，半枝莲10g，半边莲10g，蝉衣6g，僵蚕10g，片姜黄6g，焦三仙30g，12剂。

    七诊：1985年7月22日。脉象濡软，舌红且绛，肝区不舒，用益气化瘀方法。沙参10g，茯苓10g，赤芍10g，生黄芪10g，茜草10g，蝉衣6g，僵蚕10g，片姜黄6g，6剂。

    八诊：1985年7月29日。 复查B超，结果如下：肝左内叶见1.30cm×l.20cm低回声团，边界清晰规则。余回声可。超声提示：左肝内叶窦性占位病变。诊脉弦细滑数，夜寐梦多，仍属郁热未清在阴分，继用凉血化瘀、益气活络方法。生黄芪20g，沙参10g，麦门冬10g，蝉衣6g，五味子10g，赤芍10g，茜草10g，焦三仙30g，半边莲10g，僵蚕10g，片姜黄6g，冰红花子10g，30剂。

    患者携上方返回山东老家，续服3个月，一切症状消失，身体日渐强壮。于1985年11月来京复查，1985年11月9日超声所见：肝内回声均匀，未见明显异常回声团，血管清晰。胰腺显示不清。超声提示：肝内未见明显异常。1986年8月患者再次返京复查，结果仍未有异常发现。

   [评析]本案为胃癌术后转移肝癌，恶性程度很高。综观本例治疗全过程，大致可分为三个阶段。

    第一个阶段包括初诊、二诊，以疏调气机、解肝郁为主。虽然患者因癌肿消耗，手术及术后脾胃运化失司日久而致气阴两伤，但其病机的主要矛盾仍然是肝经郁热。因为患者得知自己患了癌症，术后复发转移，自以为无法可治，将不久于世，故而心情沉重，情绪低落，终日闷闷不乐。这是造成肝郁、气机失调的主要因素之一。肝郁日久必然化热，故表现为心急烦躁，夜寐梦多。郁热在里必然伤阴，故又有口干、脉细、舌瘦等表现。比较起来，肝郁是主要的，第一位的。故治以疏调气机，解肝郁热，方用升降散为基础，蝉衣、僵蚕秉清化之气而升阳上达，合旋覆花、杏仁、枇杷叶宣肺下气而降浊，用片姜黄疏利气血之瘀滞。以丹参助其活血化瘀，木香助其调气，焦三仙消积滞而通三焦。并教患者素食以保运化，锻炼以运气血，忌食辛辣厚味则六腑清净，郁热不生。如此综合调理则肝经郁热得以解散，虽不治癌，而直拔致癌之本矣。

    治疗的第二阶段从三诊到六诊，经过第一阶段的治疗之后，气机渐畅，症状渐减，患者心情较前平静，也增强了治疗的信心。此时的治疗重点逐渐转移到凉血化瘀方面。因为肝为藏血之脏，肝经郁热日久，必然造成热入血分而致瘀滞，故单纯疏调气机虽属必要，但针对性不强，必须和凉血化瘀结合起来，气血双调，故在升降散疏调气机的基础上，增入半枝莲清热解毒，白头翁、赤芍、茜草凉血化瘀。经过一个多月的调治，患者自觉各种病状逐渐减轻，精神状态也越来越好，信心十足，积极配合治疗，经B超复查，提示肝内原有的两处癌肿，一处消失，一处明显缩小。

    治疗的第三个阶段从七诊开始，在原来疏调气机、凉血化瘀的基础上，增入益气扶正之品。因为本病之初就存在气阴两伤，属正虚邪实之病，经过前二阶段的治疗之后，郁热邪气得以渐渐消散，此时再议扶正即无恋邪之虑，况诊其脉象濡软，气分已显不足，若一味专以清化方法并非上策，此时选用扶正祛邪法最为恰当。故用药在疏调气机、凉血化瘀的基础上加生黄芪益气扶正，生脉散益气养阴。患者返乡前携带方中又增入焦三仙、水红花子，因其返乡后需长期服用，故增入焦三仙、水红花子以助消化，如此则配伍全面，方可长期服用。患者以此方坚持服用3个月，肝内肿物全消，收到了满意的治疗效果。 (张林国)

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