如何把脂肪类手术的全麻插管率降到1%以下的？摘自严波麻醉快车专栏

2020年7月至2021年7月，我科共完成脂肪类手术（包括吸脂和脂肪填充）518例，其中不插管全麻（静脉麻醉）515例，气管插管全麻3例，插管率为0.6%。女性512例，全部为不插管全麻，插管率为0。男性6例，3例为不插管全麻，3例为气管插管全麻（体重都在100公斤以上），插管率50%。

  以上数据显示

1 、绝大数脂肪类手术都可以在不插管全麻下完成。

2、女性仍然是该项目的消费主体。

3、女性在不插管全麻时更容易维持气道通畅。

4、男性的插管率较高，拔高了样本整体插管率。

 如果按照国标（公立医院模式），几乎全部的吸脂类手术都要给予气管插管全麻，这是处于气道管理的哲学考虑，并坚定的认为，俯卧位必须插管。而对于脂肪填充类手术，多按照手术室外的麻醉管理，以局麻为主，配合少量的镇静和镇痛药物，保留自主呼吸和意识，这种方法是以减轻疼痛为目的的，很难彻底消除疼痛。

而在私立的医美机构，又是另外一番景象，顾客以消费者的姿态来接受手术和治疗，他们希望获得良好的体验感，追求安全舒适的同时也追求快速恢复，对各种插管有所顾忌，特别是之前接受过不插管麻醉的老顾客，他们会横向比较。简言之，就是要求用不插管的方式达到插管麻醉的效果。这对麻醉工作提出巨大的挑战，几乎是要颠覆现代麻醉模式！在参考了美国和韩国在医美麻醉方面的经验教训，并实地考察了多个大型医美机构后，我们决定做出改变。正是这些改变使得我们可以把脂肪类手术的全麻插管率降到1%以下。

 1、改变观念

 麻醉的本质是安全与无痛，那么只要达到这个目的，方法可以有很多种。简单有效是我们追求的目标。于是我们求同存异、包容并肩，敞开心扉……

 2、迎合需求

   顾客的需求是安全，舒适，不插管（气管插管，和尿管），并发症少，恢复快。

  主刀医生的需求是顾客术中没有体动，血流动力学稳定，不要老让他们去协助管理呼吸（比如托下颌），麻的快、醒的快，需要唤醒时能很好配合等。

  巡回护士的需求是，顾客可以自助（自己变换体外，自己过床，自己整理衣服等）。麻醉平稳，不要有紧张气氛。

  麻醉医生的需求是安全有效，简单直接，风平浪静，毫无波澜。

 这么多的需求都要兼顾到确实不容易，但也并非不可能。脂肪类手术都会用到局麻和肿胀麻醉，而且多数情况下这些局部麻醉可以提供较为完善的镇痛效果，只是在注射局麻药的时候有疼痛感，也有部分局麻不太完善。这是问题的核心点，需要对症下药。在刺激强的时候麻醉深点，在刺激弱的时候麻醉浅一点，不就ok了吗！

 3、优化麻醉方法

   如果以《现代麻醉学》或者《米勒麻醉学》作为尺子去衡量医美麻醉，会被批的体无完肤。但是如果以《美容外科麻醉学》或者《脂肪抽吸术》、《达拉斯鼻整形》等去衡量医美麻醉，又瞬间觉得亲切起来。不插管麻醉的核心是呼吸管理，这需要了解每一个镇静药或者镇痛药的药效和药代动力学特点，并寻求最佳配伍。理想的静脉麻醉是没有体动，没有呼吸抑制，可以随时唤醒。专家说，没有缺氧不代表没有二氧化碳蓄积，没有体动不代表没有术中知晓。很好的建议，于是我们把呼气末二氧化碳监测和麻醉深度监测纳入常规监测项目，并取得了意想不到的效果。麻醉深度监测使得用药量更加精准，方案更加完善。呼气末二氧化碳监测为呼吸管理提供了依据，也对气道干预的效果提供了评价指标。有趣的是麻醉深度和呼吸功能是有关联的，简言之，麻醉越深，呼吸管理越困难。

 以腰腹部吸脂➕自体脂肪填充面部为例简述一下我们的流程。主刀医生设计画线后，站着消毒顾客腰腹部，无菌单铺好床，指导顾客上床，趴好，连接监护仪，吸氧，放置头架，铺单，泵注麻醉药物，效果满意后开始手术操作，肿胀液注射完毕后可适当减浅麻醉，开始后背和腰部吸脂，吸脂完成后停药，待顾客苏醒后协助其翻身成仰卧位，继续给麻醉药至理想状态，吸腹部脂肪，完毕后适当减浅麻醉，行面部消毒，然后再次加深麻醉，行面部局麻，局麻完成后可以适当减浅麻醉使顾客处于浅睡眠状态或者停止全麻药唤醒顾客然后行面部脂肪填充，术毕后嘱顾客自己挪到平车上送回病房。这种麻醉的优势有以下几点：

  1、节省体力：变换体位时主要靠顾客自己，我们只是指导与协助。

  2、节省麻醉药品：因为不插管，麻醉深度跟手术刺激同步，刺激小的时候甚至可以唤醒。这很符合熊利泽教授的麻醉理念，用最少的麻醉药达到最佳的麻醉效果。

  3、节省麻醉耗材 ：不插管省下了气管导管，固定器，吸痰管，钠石灰等。

  4、减少消毒次数：因为顾客是360度环消的，按要求翻身后可以保持始终处于消毒状态。

  5、减少了唤醒期的不良反应：从麻醉中唤醒过来最大的不适感往往不是伤口疼痛，而是气管插管。神经外科的唤醒麻醉亦是经历了插管—喉罩—不插管这些阶段。

  6、减少术后呼吸道相关并发症 ：不插管就不会有术后咽喉肿痛，肺不张等。

  7、减少插尿管几率：因为术后恢复快，短小手术可以不下尿管。

  8、无术后肌松残余焦虑 这类手术对肌松没有要求。

  医美行业所说的静脉麻醉其实就是不插管静脉复合麻醉，和公立医院所说的全凭静脉麻醉是不一样的。虽然不插管全麻有诸多的优点，但非一朝一夕所能掌握，需要一定的临床功底，没有5年的公立医院➕1年以上的医美麻醉从业经验，会倍感吃力。