和我一起读书13-1：《肛肠外科手术技巧》原文和注解

第13本书：《肛肠外科手术技巧》 主编：李春雨 汪建平 ，2013.6

P204  第10章  肛周脓肿手术技巧

 原文：“”根据脓肿部位不同可分为高位脓肿和低位脓肿（见图10-1）。肛提肌以上为高位脓肿，如骨盆直肠间隙脓肿、直肠后间隙脓肿、直肠粘膜下脓肿、高位肌间脓肿、蹄铁形脓肿。肛提肌以下为低位脓肿，如肛周皮下脓肿、坐骨直肠间隙脓肿、肛管后间隙脓肿、低位肌间脓肿、蹄铁形脓肿。

  无论何种类型和何种部位的肛周脓肿，一旦化脓，尽早手术。非手术疗法无效，只能用于无条件手术的早期，可口服或注射广谱抗生素，局部外敷水调散，防止炎症扩散使之局限缩小，可消肿止痛，为手术准备条件。但由血液病、糖尿病所致的脓肿，禁忌切开引流，只能穿刺抽脓，否则切口不愈持续感染，难以治愈。肛周脓肿的手术技巧，主要在于肛瘘性脓肿切开排脓后寻找原发感染肛窦内口，多做手术，操作熟练，熟能生巧，易于寻找。”（读者注解：很多普通外科的医生或刚入肛肠科的医生有一种错觉，那就是肛周脓肿手术很简单，切开排脓就完事了。事实上，是这样的吗？我认为，在当前以患者为中心和注重患者满意度的时代，我们要重视手术技巧和手术细节。）

P205  第一节  切开引流术

原文：“概述：切开引流术是外科普遍应用的常规手术，没有特别技巧可言，只要熟练掌握外科手术基本操作技术就可以完成手术，是各种术式的基础。”（读者注解：切开引流术，确实是外科的基本术式。因为感染和无菌术是外科医生每天必须面对的问题。但是切开引流术，作者说没有特别技巧，这1点我不认同。我们想象一下，假设你所在肛肠科室有几个手术医生，术后患者满意度是否不同？是否存在这样一种现象：有的病人疼痛有的病人不痛；有的病人术后2~3个月就过来找你扯皮；有的病人总是送某个医生锦旗等等。所以说，手术医生之间还是存在些许差异，这个差距点就是手术技巧和细节。）

原文：“适应症：任何类型及何种部位脓肿均可。”

（一）肛门周围脓肿切开引流术

手术技巧：见图10-2、图10-3、图10-4。

（读者注解：为什么不能用双氧水直接冲洗脓腔？原因是：当双氧水误入直肠，会造成直肠粘膜的充血和灼痛。对策：我一般都是用纱布块先堵在直肠腔下端，然后用双氧水与盐水按照1:1的比例稀释后才能冲洗脓腔，然后用碘伏水和盐水反复冲洗。）

（二）坐骨直肠间隙脓肿切开引流术

手术技巧：见图10-5、10-6、10-7。

（读者注解：①坐骨直肠窝脓肿，术中坏死组织需要清除吗？按照作者的意思，是不需要清除。但是我不这样做。因为这样做的结果就是术后创口难以愈合，经常留脓水，2~3个月就会形成肛瘘或脓肿，然后病人过来找你扯皮。当前，我们要想办法让病人满意，不给医院或科室带来麻烦。对于坏死组织，我的主张是尽量搔刮清除，以见到正常组织为度，这样术后创面才能愈合的更快。②坐骨直肠窝脓肿，为什么发现时脓腔都很大？我认为，坐骨直肠窝的脂肪层很厚，是脓液细菌很好的培养基，故脓腔范围一天一个样，范围都很大。）

（三）骨盆直肠间隙脓肿切开引流术

手术技巧：见图10-8、图10-9、图10-10。

（读者注解：骨盆直肠窝脓肿，位置深，如何定位？指检、注射器抽吸、还是彩超CT?我认为，像这种位置非常高的脓肿，一般都伴随血象高，术前最好做一个肛周彩超和MRI。术前的盲目只会造成术中的被动，让你在术中无法保持手术的节奏，并带来术后一系列问题。如果你所在的医院没有肛周彩超或没有条件做MRI，那么术前的患者病情评估和自身科室能力的评估就得做好匹配了。我相信江苏省中医院邵万金老师的一句话：“做可控的手术，做有把握的手术”。）

（四）直肠后间隙脓肿切开引流术

手术技巧：见图10-11、图10-12、图10-13、图10-14。

（读者注解：直肠后间隙脓肿，我们首先要搞懂几个解剖生理病理概念：肛尾韧带、浅间隙、深间隙、肛管高压力区理论。所以我认为，有几个小技巧：①做近肛门侧切口。②偏中线切口。③对口开窗。这3个技巧能够解决直肠后间隙脓肿的术中问题，避免很多术后问题。）

（五）直肠粘膜下脓肿切开引流术

手术技巧：见图10-15。

（读者注解：直肠粘膜下脓肿，脓肿里面细菌的来源是哪里？这点我们要搞懂。而且直肠粘膜下脓肿很少单发，往往是其他类型脓肿的伴随分支。尤其是来自于肛隐窝炎感染，术中处理尤其注意。一定要避免术后形成高位复杂性肛瘘。）

（六）蹄铁形脓肿切开引流术

手术技巧：见图10-16、图10-17、图10-18。

（读者注解：我认为，我们要有立体观。懂得肛管的横向和纵向。可以这样理解，那就是：骨盆直肠间隙脓肿、直肠后间隙脓肿、直肠粘膜下脓肿是纵向扩展的。坐骨直肠窝脓肿、蹄铁形脓肿是横向扩展的。当然，这是相对而言，不是绝对的。）

原文：“述评：以上各种切开引流术对非瘘性脓肿经过熏洗换药可以治愈。对肛瘘性脓肿、因未处理原发感染肛瘘内口，持续感染、久不愈合最后形成肛瘘，待3个月后行二次手术治愈肛瘘。即按两种疾病分期手术。实际上肛瘘性脓肿和肛瘘是一个疾病的急性期和慢性期两个阶段，分期手术，疗程过长，期间流脓流水反复发炎，增加患者二次手术痛苦和负担。”（读者注解：很明显，这个述评的内容是有矛盾的。作者是倾向于分期手术，还是倾向于一次根治？同时也可以看出国内的两派之争依然存在。我认为，以提肛肌为界，提肛肌以下的脓肿尽量采取一次根治术，尽量避免二次手术痛苦。北京中日友好医院郑丽华老师曾经说过：齿线以下的部分都是可以切开的，不会造成大便失禁。这里，我推荐大家去仔细阅读高野正博著作的那本书《肛肠病诊疗精要》关于肛周脓肿的那部分内容。）

第二节 切开内口术

P 209  概述：为了减少患者二次手术痛苦，我国肛肠外科创始人张荣庆，早在20世纪50年代就提出：低位脓肿切开排脓后，如果能容易找到内口，可切开外口和内口之间的软组织，即切开内口术。术后排便后要坐浴换药，凡士林纱条嵌入切开内口创面防止假愈合至二期愈合而治愈。但因当时配合手术控制感染的抗生素很少，不能普遍常规应用。术后确有扩散加重感染的病例和假性愈合的病例，故未能推广开，仍多用分期手术，现代则可应用切开内口术。

适应症：低位肛瘘性脓肿。

手术技巧：见图10-19、图10-20、图10-21。

述评：近年来由于广谱抗生素逐渐增多，临床已经普遍应用，又加上推广肛周脓肿一次性根治术，文献报道较多，说明疗效确切。但每次换药都要填入凡士林纱条，纱条脱落易假性愈合。不如挂线牢固持续引流，不需要反复换引流。要防止假愈合。对高位肛瘘性脓肿尚不能解决。

（读者注解：这个切开内口术，体现了一次性根治术。作者最后说的“对高位肛瘘性脓肿尚不能解决”，我也是很赞同的。）

第三节 切开挂线术

P210 原文“概述：1970年，张有生在总结和吸取切开挂线术治愈高位复杂性肛瘘的经验基础上，应用于治疗肛周脓肿。即在切开引流后，当即寻找原发感染肛窦内口，进行挂线手术，获得一期治愈。经过一年半，认为切开挂线术切实可行，疗效可靠，被选入辽宁中医药大学西学中试用教材——《中医临床讲义》（下册）的肛门直肠疾病一节，并公开讲授加以介绍，这是国内最早的文献记载。经长期随访，治愈率达95.4%。1984年通过省级科研成果技术鉴定，1986年获辽宁省科技进步三等奖（证书号86医-3-11-1）。”

“切开挂线术实际上是一种慢性“切开”和牢固、持久的对口引流术，不怕感染，也不会使炎症扩散。具有切割、引流、标记及异物刺激四种作用。”

“适应症：①坐骨直肠间隙脓肿、肌间脓肿、肛管后间隙脓肿、前位脓肿。②高位肛瘘性脓肿、蹄铁形脓肿。③婴幼儿肛周脓肿。”

“禁忌症：①非肛瘘性脓肿、后位皮下脓肿。②血液病晚期、糖尿病合并的脓肿。”

手术技巧：见图10-22、图10-23、图10-24、图10-25。

原文：“术中要点：

1.一般的两侧脓肿，如坐骨直肠间隙、骨盆直肠间隙，多行弧形切口，距肛缘2.5cm，由前向后纵行切开，避开同侧坐骨结节，避免损伤括约肌，从而使切口引流通畅，后位脓肿，（如直肠后间隙）多行放射状切口，距后位肛缘2.0cm略偏向一侧，避免损伤肛尾韧带，造成肛门向前移位。马蹄形脓肿多行后位放射状切口，两侧弧形切口，且使三切口相通，保留皮桥不应小于2.0cm。

2.在寻找内口时动作要稳准轻柔，挂线要与内口在同一方向。或超过已溃的原发内口之粘膜穿出、在脓肿与直肠壁最高点、探针与示指间最薄处穿透，即为内口。切忌盲目用探针穿通直肠粘膜，导致假内口。

3.寻找及处理内口是手术成败的关键。中国医科大学附属第四医院李春雨提出，寻找内口的方法常用的有：①若患者肛内有脓液排出，则证明内口已破溃，可通过探针探查确定，即为原发内口。②若内口未溃，不能探通，应以左手示指在肛内做指引，寻找指诊间的最高点之最薄弱处，则左手示指探入脓腔最顶端，探针沿示指尖前方最薄处。此多为原发内口。③若探查确无明显内口，则左手示指探入脓腔最顶端，探针沿示指尖前方最薄处粘膜下穿出。

4.挂线原则，炎症浸润范围越大，脓腔越深，挂线宜松，反之宜紧。脓肿位置较高，距肛门较远挂线宜紧，距肛门较近挂线宜松。挂线必须在脓腔最高点、最深处、最薄处，掌握好松紧度。”

原文：“述评：切开挂线的橡皮圈实际上是一种牢固而持久的对口引流和慢性“切开”。具有切割、引流、标记和异物刺激的作用。张有生在国内最先报道后又与三个协作单位，共治疗290例，随诊3个月以上，远期治疗率96.9%。切开引流时，对照组治愈仅2.1%。97.9%后遗留下肛瘘。其后在全国推广开来，文献报道逐渐增多。据中国肛肠病杂志和2000年中医和中西医结合两个全国学术会议《论文汇编》不完全统计共有86篇论文，报道8026例，治愈率均在96%以上。其中李春雨等报道用切开挂线术治疗后蹄铁形脓肿138例，高位脓肿110例，治愈率均在96.4%以上，经随访观察，无复发及肛门失禁等后遗症。张有生通过17336例分析证明效果显著，认为一次根治术是可行的，疗效是可靠的，分期手术并不是完全需要的，辩证施术，高位挂线，低位切开，操作简便，容易推广。”（读者注解：切开挂线术，临床非常实用。掌握技巧，可以适当改良。比喻北京中日友好医院郑丽华老师的虚实结合挂线就是很好的改良方式。）

第四节  脓肿切开缝合术

P214  适应症：非肛瘘性脓肿、粉瘤感染所致的脓肿。

术中要点：搔刮脓肿壁坏死组织，不能用力太猛刮穿脓肿壁。缝合前要压实脓腔不留空隙。缝合针不能穿过脓腔。

手术并发症：术后感染化脓。

述评：国内尚未推广该手术。报道很少。如果能掌握手术技巧，严格无菌操作，是完全可行的。（读者注解：我认为，能不能切开缝合看距离。意思就是说看脓肿距离肛门多远。距离肛门越远的脓肿，切开后感染的几率就低，愈合就好。但是有个前提，那就是这里所说的脓肿不能与肛门相通，而是孤立的脓肿，也就是文章所说的非肛瘘性脓肿。）

第五节 保留括约肌一次根治术

概述：这是日本高野正博根据肛瘘保留括约肌术式，改用于肛瘘性脓肿。

适应症：肛瘘性脓肿。

手术技巧：见图10-26、图10-27、图10-28、图10-29。

述评：高野正博1982-1985年共治疗341例，仅5例复发，术后并发出现、肛周皮炎皮赘、创面延期愈合、疤痕疙瘩等8例，无肛门移位、变形和失禁等后遗症。但因操作复杂不易掌握，在国内尚未见报道。（作者注解：2009年江苏省中医院肛肠科史仁杰编译了高野正博的《肛肠病诊疗精要》。可能本文的作者并没有看过这本书，才会说“操作复杂不易掌握，国内尚未见报道”。高野正博的该术式确实很有实用性，建议大家去阅读《肛肠病诊疗精要》。我在临床上一直应用高野正博的术式。尤其是坐骨直肠窝脓肿保存括约肌一次性根治术的那个图。我按照图中所示的手术方式操作，获得满意效果，也很少见病人复发。）

第六节 切开排脓内口切除封闭术

概述：1978年Eisenhammer根据肛腺解剖学与Parks提出有关肛周脓肿的“隐窝腺感染学说”，研究并设计了该术式。

适应症：肛瘘性脓肿。

术中要点：按无菌操作，术中不留空腔。

手术并发症：继发感染。

述评：因要求无菌条件高，有时不易一期愈合而失败。国内尚未推广，未见报道。

（张有生  李春雨）

（作者注解：由于《肛肠外科手术技巧》一书的内容过多，本文只是选取其中关于肛周脓肿的部分内容。想了解更多内容，建议读者从正规渠道购买正版书籍。）