双胎贫血-红细胞增多序列征诊治及保健指南(2020)

中国妇幼保健协会双胎妊娠专业委员会

 1.背景

双胎贫血-红细胞增多序列征(twin anemia polycythe⁃ mia sequence，TAPS)是发生在单绒毛膜性双胎妊娠中胎儿间慢性输血的一种胎儿并发症。2006 年，Robyr 等[1]在激光治疗双胎输血综合征(twin-to-twin transfusion syndrome，TTTS)的术后病例中首次发现;2007 年，Lopriore 等[2]首次 对该病进行了报道并命名。TAPS 可为原发，也可以继发于胎儿镜激光治疗 TTTS 术后残留的微小血管吻合，总体胎儿生存率在82%左右[3]，是影响胎儿预后的严重并发症。 TAPS 在单绒毛膜性(monochorionic，MC)双胎中的总发生率为 6%左右[4]，其中自发性 TAPS 与医源性 TAPS 所占比例大致相同。自发性TAPS 的发生率为 3%~5%[4-6];而医源性TAPS 由于选择的激光治疗技术不同，各研究中心报道的发生率差异较大，为 2%~16%[4-5]。有文献报道，应用 Solomon 技术治疗TTTS 可以尽量避免术后 TAPS 的发生，但仍有约 3%的发生率[5]。目前国内文献报道的TAPS病例较少，且均为自发性 TAPS，这与我国胎儿镜下激光凝固术尚未普遍开展有关。中国妇幼保健协会双胎专业委员会根据 2019 年全国不同地区不同层次的 48 家医疗单位的最新数据统计表明，在 4876 例单绒毛膜性双胎中，自发性 TAPS 有 72 例，发生率为 1.48%。由于该疾病 2006 年才被发现，发病率低，病例稀少，国内外各中心的研究结果各异，目前尚未形成规范的诊治策略。而近年来，随着我国双胎妊娠率的不 断升高与胎儿医学的迅速发展，TAPS 等双胎并发症的规范化诊治与围产期保健成为迫在眉睫的需要，因此，中国妇幼保健协会双胎专业委员会参考国内外最新的相关指南以及研究进展，结合我国国情，制定了《双胎贫血-红细胞增多序列征诊治及保健指南(2020)》，以提高围产儿的生存率，改善新生儿的预后。

   本指南循证医学证据等级标准和推荐等级分类标准参考英国皇家妇产科学院(RCOG)2017 年发布的单绒双胎管理指南[7]。本指南标出的循证证据等级见2020年本刊第 7 期《选择性胎儿宫内生长受限诊治及保健指南(2020)》。

2 病因及病理生理

2.1 胎盘血管吻合   TAPS是由两胎儿间存在细小的(直 径<1mm)、单向的动脉-静脉吻合(***)导致双胎间发生慢性输血而引起的[5]。供血儿向受血儿以 5~15mL/24h 的血流量输血[5，8]，最终导致了 TAPS 特征性的两胎儿间血红 蛋白水平不一致。由于这一过程进展缓慢、持续时间长， 两胎儿有充足的时间进行血流动力学调节，避免像 TTTS 一 样引起肾素-血管紧张素系统失衡而发生双胎羊水过多- 过少序列(twin oligo-polyhydramnios sequence，TOPS)[2，9-10](证据等级:4，推荐等级:D)。动脉-动脉吻合(A-A)普遍存在于正常MC双胎胎盘中，其双向血流的特点通常被认为对MC并发症的发生起保护性作用;而在 TAPS 胎盘中A-A的数目明显减少，仅存在于10%~20%的TAPS 胎盘中，且平均只有3~4 个(正常MC双胎平均血管吻合支为8个)[11-12]，这种保护作用不足，也可能是 TAPS 发生的另一原因。此外，有研究发现，TAPS 胎盘中的 A-A 直径明显小于正常 MC 双胎(0.4mm vs. 2.2mm，P<0.05)，不能完全代偿由保健指南(2020) 中国妇幼保健协会双胎妊娠专业委员会***导致的血液失衡[8，12-14]。原发性TAPS胎盘中几乎不存 [11]在静脉-静脉吻合(V-V)，其作用机制有待进一步探究 (证 据等级:2-，推荐等级:D)。

2.2 脐带帆状附着    Lanna 等[15]研究显示，TAPS 中脐带帆状附着的发生率较正常 MC 双胎增加，而Zhao 等[16]的研究并未发现显著差异(证据等级:2+，推荐等级:C)。

 2.3 胎盘因素    Zhao 等[16]的研究显示，65%的供血儿有较大的胎盘份额，而 90%的供血儿体重却较轻，提示供血儿在慢性输血的同时还伴有蛋白等其他营养物质的流失[17]。此外，TAPS胎盘的另一显著特点是颜色差异，供血儿胎盘慢性输血的同时还伴有蛋白等其他营养物质的流失［17］。此外，TAPS胎盘的另一显著特点是颜色差异， 供血儿胎盘的母体面颜色苍白， 而受血儿的颜色暗红［18］。这种颜色差异可能与两胎儿血红蛋白水平差异相关［19］（证据等级：2+，推荐等级：C） 。 

2.4分子生物学水平研究进展   Mao等［20]研究发现， 在TAPS两胎儿胎盘组织中CAIX、 LC3Ⅰ/Ⅱ及LAMP1/2等因子的表达水平差异明显，提示TAPS的疾病进展可能与缺氧及自噬等相关分子生物学水平的功能改变相关， 但仍有待进一步研究。 

3诊断及分期 

   TAPS最常用的产前诊断标准为： 供血儿MCA-PSV＞1.5MoM， 受血儿MCA-PSV＜1.0MoM， 并以此为依据结合供血儿的宫内情况将产前的TAPS分为5期 （推荐等级： B） 。 

   产后诊断标准为： 两胎儿血红蛋白浓度差＞80g/L， 且网织红细胞计数比例＞1.7 或胎盘灌注发现仅有直径＜1mm的血管吻合， 依据两胎儿血红蛋白浓度差的水平，将产后的TAPS亦分为5期 （推荐等级：B） 。 

3.1产前诊断及分期 

3.1.1绒毛膜性   判断绒毛膜性的判断是诊断复杂性双胎妊娠的前提条件， 妊娠早期可通过宫腔内胎囊的数量以及妊娠11~13+6周通过判断胎膜与胎盘插入点呈 “双胎峰” 或者 “T” 字征来判断双胎的绒毛膜性［21］ （证据等级： 2++） 。 

3.1.2诊断标准     2006年， Robyr等 ［1］首次通过测量TTTS激光治疗术后两胎儿大脑中动脉收缩期峰值血流速度（middle cerebral artery peak systolic velocity， MCA-PSV） ， 经验性指出 “供血儿 MCA-PSV＞1.5MoM、 受血儿MCA- PSV＜0.8MoM” 与胎儿贫血-红细胞增多序列相关。2010 年，Slaghekke等［10］发现， 在一些病例中，受血儿MCA-PSV 值持续在1.0MoM左右，且发生了非预期的宫内死亡， 于是提出新的产前诊断标准，即 “供血儿MCA-PSV＞1.5MoM，受血儿MCA-PSV＜1.0MoM” ， 该诊断标准为目前大多数临床和研究中心所采用 （证据等级： 2++） 。 

   由于MCA-PSV在预测受血儿的红细胞增多状态时存在一定的假阴性率，因此，对于受血儿MCA-PSV的界值一 直是各研究中心讨论的焦点问题 ［22］。因此， 2019年Tolle⁃ naar 等［23］利用∆MCA-PSV＞0.5MoM，即供血儿与受血儿 MCA-PSV的差值作为TAPS的产前诊断标准，与目前的诊断标准相比，预测灵敏度 （83% vs. 46%）及阴性预测值 （88% vs. 70%） 都有所提高，但仍需更多的数据支持。最近，Khalil等 ［24]利用Delphi法收集132位专家的意见， 提出了两种TAPS 产前诊断标准 ：（1）供血儿MCA- PSV≥ 1.5MoM， 且受血儿MCA-PSV≤0.8MoM。 （2） ∆MCA-PSV≥ 1.0MoM。但此标准尚未应用于临床及研究 （证据等级：2-）。

3.1.3 分期    目前仍采用2010年的诊断标准对TAPS进行产前分期， Ⅰ期：供血儿MCA-PSV＞1.5MoM， 受血儿MCA-PSV＜1.0MoM， 不伴有其他胎儿并发症； Ⅱ期：供血儿MCA-PSV＞1.7MoM， 受血儿 MCA-PSV＜0.8MoM， 不伴有其他胎儿并发症； Ⅲ期： 在Ⅰ、 Ⅱ期的基础上供血儿出现心功能受损迹象， 定义为多普勒血流异常，包括脐动脉舒张末期血流消失或反向、 脐静脉出现搏动性血流或静脉导管搏动指数增加或血流反向； Ⅳ期： 供血儿水肿； Ⅴ期： 一胎或双胎胎死宫内 ［10］ （证据等级： 2++） 。 

3.2产后诊断及分期     产后诊断标准为两胎儿血红蛋白浓度差＞80g/L，伴网织红细胞计数比例 （供血胎儿/受血胎儿） ＞1.7或胎盘灌注发现仅有直径＜1mm的血管吻合［4］ （证据等级： 2++） 。近年来研究发现， 相比于正常MC双胎 的胎盘， TAPS胎盘的比色度 （color difference ratio， CDR） 明 显升高（CDR＞1.5） ， 但特异性较差， 也可见于一些TTTS的 胎盘中 ［25］ （证据等级： 2-） 。根据两胎儿出生后血红蛋白浓 度差的水平， 将产后诊断的TAPS分为5期： Ⅰ期： 80~110g/ L； Ⅱ期： 110~140g/L； Ⅲ期： 140~170g/L； Ⅳ期： 170~200g/L； Ⅴ期： ＞200g/L ［4］ （证据等级： 2++） 。 

3.3鉴别诊断     主要与TTTS相鉴别， 虽然有15%左右的TTTS 中存在胎儿贫血-红细胞增多状态［26］，但是否存在TOPS是两者的本质区别 ［27］。分娩后， TAPS特有的胎盘血 管吻合支及供血儿的网织红细胞计数增加， 是其与TTTS的 主要区别 ［28］。 

4治疗 

   胎儿镜下胎盘血管交通支凝固术是TAPS唯一的病因治疗手段， 其他治疗手段还包括期待治疗、宫内输血、选择性减胎术等，临床医生需要根据孕周、疾病分期、 家属意愿及医疗水平选择合理的治疗方案［29］（推荐等级： D） 。 

   中国妇幼保健协会双胎专业委员会根据2019年全国不同地区、不同级别的48家医疗单位的最新数据统计表明， 72例自发性TAPS中， 接受胎儿镜治疗的病例为13例 （18.06%） ，选择性减胎术 16 例（22.22%） ，宫内输血 1 例 （1.34%） 。 

4.1胎儿镜下胎盘血管交通支凝固术   主要包括选择性血管交通支凝固术 （selective laser photocoagulation of com⁃municating vessels， SLPCV） 和Solomon技术。激光治疗可以 去除TAPS的病理基础， 但相比于TTTS而言，其在操作上缺少TOPS带来的操作空间，且胎盘血管交通支细小不易观 察 ［7］，因此有研究者推荐使用Solomon技术， 但也不能完全 避免TAPS的复发 ［30-31］。一项110例选择激光手术治疗的 回顾性分析中 ［32］， 13%的病例术后又进行了宫内输血、减胎或者再次激光手术治疗， 术后未足月胎膜早破 （PPROM） 的发生率为 37%， 平均分娩孕周为32周， 围产儿病死率为 18%。另一项包含52例TAPS的回顾性系统综述中 ［33］， 胎儿镜激光治疗后的胎儿生存率为94% （证据等级： 3） 。

4.2期待治疗    需充分告知患者期待治疗预后的不确定性， 有因病情进展而改行其他治疗方法的可能［7］。期待治疗期间， 需密切超声监测两胎儿羊水量、血流多普勒情况、心脏功能，并观察是否发生胎儿水肿［34］。一项113例选择期待治疗的回顾性分析中， 12%的病例因病情进展改行其他治疗方法［32］，平均分娩孕周为 33 周， 围产儿病死率为 17%。另一项系统综述显示，37例选择期待治疗的病例中，胎儿病死率为10.8%；在存活新生儿中，有23.5%的新生儿合并呼吸窘迫综合征等严重并发症 ［29］（证据等级： 3） 。 

4.3宫内输血    主要包括对供血儿的宫内输血 （intrauter⁃ ine transfusion， IUT） 及受血儿的部分换血（partial exchange transfusion， PET） ［29］， 用以缓解供血儿的贫血及受血儿的红细胞增多状态。其中， 宫内输血包括经脐静脉输血与经腹 腔输血2种途径， 前者主要于孕20周之后进行， 优点是可以快速纠正贫血状态， 但若穿刺到脐动脉可引起血管痉挛， 导致胎儿心动过缓； 后者通常用于妊娠18~20周，优点是红细胞吸收缓慢， 延缓输血治疗后受血儿血红蛋白再次下降的速度 ［35］， 延长输血间隔。临床上常联合使用脐静脉与腹腔输血 ［5］，若供血儿需多次进行宫内输血，建议对受血儿同时进行PET ［4］。一项含有70例TAPS选择宫内输血的 研究中， 21%同时行PET， 13%进行了2次输血， 7%进行了3次输血，6%进行了4次输血，14%后续又进行了减胎或者激 光治疗， 平均分娩孕周为31周 围产儿病死率为18% ［32］。 另一项系统综述显示，42例宫内输血治疗的病例中，胎儿病死率为 16.7%，25.6%的存活新生儿合并严重的并发症 ［29］。甚至也有学者认为， 宫内输血并不能有效地延长孕周及提高胎儿生存率 ［5］ （证据等级： 3） 。 

4.4选择性减胎术    其适应证和有效性尚缺乏大样本的证据， 主要针对病情严重的TAPS ［32， 34］ （证据等级： 3） 。 

    由于目前尚无明确的TAPS治疗方案， 2016年， Tolle⁃ naar等 ［4］基于TAPS的分期及孕周， 推荐了一个治疗流程： 1 期及2期无进展型且孕周大于28周，建议期待治疗； ≥2期且孕周小于28周，建议胎儿镜激光治疗； ≥3期及2期快速 进展型， 且孕周28~32周， 建议行宫内输血； ≥3期及2期快速进展型， 且孕周＞32周， 建议终止妊娠。但该治疗流程同样需要多样本/高质量的临床研究来验证 （证据等级： 4） 。因此， 对于TAPS的治疗， 要充分考虑患者及家属的意 愿， 基于本医疗单位的胎儿及新生儿医疗水平， 选择个体 化的综合治疗方案。 

5保健 

5.1分级保健 ［34］ （推荐等级： C） 

5.1.1筛查机构    有能力进行孕期超声检查的各级医院 及孕产妇保健机构。 

5.1.2诊断机构    各级产前诊断中心或母胎医学中心。 

5.1.3治疗机构    具备胎儿宫内治疗资质的母胎医学中心 （或胎儿医学中心） ，能够为TAPS宫内治疗提供可靠的诊断和评估， 并且具备宫内治疗的设备条件和人员储备。机构需要拥有成建制的母胎医学团队，其中包括产科、新生儿内科、新生儿外科、麻醉科、手术室、超声科、影像科、遗传科等相关科室，并且治疗机构需要建立伦理委员会和多学科会诊制度。 

5.1.4监测机构   接受胎儿宫内治疗的病例应当在接受胎儿宫内治疗的单位进行术后监测； 未行胎儿宫内治疗的病例应在各级产前诊断中心或母胎医学中心进行监测。 

5.1.5分娩机构    接受胎儿宫内治疗的病例应当在接受胎儿宫内治疗的单位分娩，未行胎儿宫内治疗的病例应在三甲医院分娩。 

5.1.6随访机构    应由病例分娩单位进行， 需要各级保健单位的积极配合 （证据等级： 2-） 。 

5.1.7胎儿宫内手术人员资质    从事产科临床工作5年及以上的主治医师， 经过正规胎儿医学中心培训。 

5.2转诊机制    不具备产前诊断和宫内治疗的机构， 筛查出TAPS病例之后， 应当尽快转诊至上级能够进行宫内治疗的单位进行进一步诊断和评估， 以免延误评估和诊治时间。建议各地区以区域治疗中心为单位建立转诊联系， 并且充分发挥网络会诊、网络转诊等平台的潜力，合理分配医疗资源，做好筛查、早期指导告知和转诊的工作。 

5.3筛查及预测    对于单绒毛膜性双胎， 推荐自妊娠16~ 18周起每2周常规行MCA-PSV检查； 对于胎儿镜激光治疗 术后的TTTS患者， 每周行MCA-PSV检查 （推荐等级： D） 。 

     在筛查MCA-PSV的同时， 应注意胎盘回声/厚度不一 致、 供血儿心脏增大、 受血儿星空肝、 羊水量不一致等超声 征象 （推荐等级： C） 。 

5.3.1MCA-PSV检查 

5.3.1.1行 MCA-PSV 检查的必要性    2019 年， Nicholas 等［36]基于以下几点， 强烈建议对单绒毛膜性双胎常规检查 MCA-PSV， 以尽早发现TAPS。 （1） TAPS的预后较差， 严重威胁胎儿生命并影响预后，有研究显示，TAPS的平均分娩孕周只有32周， 其中48%为原发性 ［5］ （证据等级： 1-） 。（2） TAPS的诊断孕周越早，妊娠结局越好 ［3］ （证据等级： 1-） 。 （3） 有效的产前干预， 如胎儿镜激光治疗等， 可以改善TAPS 胎儿的预后。（4） 许多研究已经证明， MCA-PSV多普勒对于 胎儿贫血、 红细胞增多症和TAPS是一种无创且准确的方 法， 敏感度和特异度都很高 ［23， 37］ （证据等级： 2+） 。 

5.3.1.2超声测量 MCA-PSV 时的注意事项［36］    由于 MCA-PSV的影响因素较多， 因此在检测时， 胎儿应该处于非运动、 无心率加速的状态； 准确地获得包含丘脑、透明隔腔、蝶骨大翼、Willis环的大脑轴位切片；从大脑中动脉在颈内动脉的起始处或接近起始处、离探头最近的位置取样， 尽可能使用接近0°且始终小于30°的角度测量波形峰值 （证据等级： 4） 。连续动态的MCA-PSV测量可将预测的假阳性率降低至5%以下 ［38］ （证据等级： 2+） 。 

5.3.1.3   TAPS的筛查时机及频次     对于单绒毛膜性双胎，虽然目前尚无明确的指南推荐行常规TAPS筛查， 但大多数专业医生建议对单绒毛膜性双胎进行常规的MCA-PSV 检查， 以筛查TAPS ［24， 39］；近一半的专业医生建议从16~18周 开始进行常规筛查， 每2周1次 ［39］ （证据等级： 4） 。医源性TAPS可发生于激光治疗术后的任何时间 （1.2~11.2周） ［5］， 因此， 建议对于激光治疗术后的TTTS病例每周行MCA- PSV检查 （证据等级： 3） 。 

5.3.2  TAPS的其他典型超声征象 

5.3.2.1胎盘差异    Bamberg等［6］的研究表明， TAPS胎盘 回声与MCA-PSV值相关， 供血儿的胎盘回声明显高于受 血儿， 胎盘厚度也明显大于受血儿 （证据等级： 2+） 。 

5.3.2.2供血儿心脏肥大与受血儿 “星空肝”      Tollenaar 等［40］的研究表明， 供血儿心脏肥大、 受血儿“星空肝” 在 TAPS中很常见， 发生率分别为70%和66%， 这些超声征象 可为TAPS的产前诊断提供重要依据 （证据等级： 2+） 。 

5.3.3羊水量不一致    Hiersch等 ［41］的研究发现， 羊水量不 一致 （双胎间羊水最大深度差值≥3cm）可能与TAPS的发生 相关， 但仍需进一步的前瞻性研究 （证据等级： 2+） 。 

5.3.4遗传学筛查    目前尚无针对TAPS的特殊遗传学筛 查方法。推荐MC双胎于妊娠11~13+6周行颈项透明层厚 度、 胎儿鼻骨、 静脉导管等超声检查评估唐氏综合征的发 生风险 ［39］， 并尽可能地发现某些严重的结构畸形。于妊娠 18~22周行详细的超声结构筛查， 条件允许时可行胎儿心 脏超声检查 （证据等级： 2+， 推荐等级： B） 。一项Meta分析 显示， 双胎妊娠母血游离胎儿DNA检测对双胎妊娠21-三 体综合征的检测效能与单胎妊娠相近， 在双胎非整倍体疾 病筛查中具有一定的临床应用价值 ［42］ （证据等级： 1+） 。 

5.4  监测    推荐对确诊的TAPS建议每周至少1次超声检 查 （推荐等级： C） 。 

   采取各种治疗措施的TAPS病例， 根据其治疗效果， 调整监测频率 （推荐等级： D） 

5.4.1 超声监测    除监测胎儿一般生长发育情况外， 供血儿建议重点监测： 羊水量、 MCA-PSV变化趋势、 脐动/静脉 血流频谱、 静脉导管血流频谱、 胎儿水肿征象 （头皮水肿， 胸腹腔积液等） ； 胎儿心脏功能包括心胸比、 心室大小、 心 室壁厚度、 心输出量、 心肌肥大、 心包积液及二、 三尖瓣反 流等。受血儿重点监测： 羊水量、 大脑中动脉收缩期峰值 血流速度变化趋势、 有无 “星空肝” 等； ≥3期的病例， 建议增 加监测频率 ［43-44］ （证据等级： 2+） 。 

5.4.2胎儿镜激光治疗术后的监测    术后第1日复查胎儿超声， 监测胎儿心率、 羊水量、 胎儿血流等情况； 术后1周， 病情稳定后每周门诊复查超声， 除上述常规监测外， 重点监测有无胎膜早破、 胎盘早剥、 胎儿窘迫、 胎死宫内等并发症 ［45］ （证据等级： 2-， 推荐等级： D） 。若TAPS病情明显好转， 超声检查间隔可延长至2周 ［4， 46］ （证据等级： 2+， 推荐等 级： C） 。 

5.4.3  IUT术后监测    由于IUT术后效果差异较大， 术后1日应检查两胎儿的MCA-PSV， 评估治疗效果，制定个体化 的随诊计划，重点监测两胎儿的心脏功能， 此外， 还应注意是否存在： 胎儿水肿、 心动过缓、 心动过速、 穿刺点出血、 脐 带闭锁、 胎膜早破等并发症［5， 47］（证据等级： 3， 推荐等级：D） 。 

5.4.4双胎发生一胎死亡后的监测    3~4周后对存活胎儿 进行头MRI扫描 ［48-49］， 建议2岁时进行神经发育评估［46］ （证 据等级： 3， 推荐等级： D） 。 

5.4.5胎儿宫内安危监测    胎儿有存活能力后， 建议每日监测胎动及胎心， 定期进行电子胎心监测［34］ （证据等级： 3， 推荐等级： D） 。 

5.5   孕期管理    复杂性双胎属于高危妊娠， 早产及胎儿窘 迫、 产后出血等并发症的发生率明显增高［34］， 孕期应进行 规范化诊疗与管理， 改善妊娠结局 （证据等级： 4， 推荐等 级： 良好的实践参考） 。TAPS具有较高的围产儿病死率， 应 增加产检频率， 积极做好应对早产发生的准备， 包括加强孕期营养、 促进胎儿肺发育成熟等 ［34， 50］。在妊娠期间应关 注孕产妇的生命体征、 母体合并症、 宫缩情况、 阴道流血及 腹痛情况 ［34］ （证据等级： 4， 推荐等级： 良好的实践参考） 。 

5.6 终止妊娠时机及分娩方式    在保障胎儿存活的前提 下， 应尽量延长分娩孕周， 计划分娩， 适当放宽剖宫产指征 （推荐等级： 良好的实践参考） 。 

   在荷兰的一项回顾性研究中， 2002—2018年的61例 TAPS产妇的平均分娩孕周为31.0 （28.0~33.3） 周，其中剖宫 产率为55.7% ［51］。有研究认为， 对于TAPS≥3期及2期快速 进展型， 且孕周＞32周时， 可以考虑计划分娩 ［4］ （证据等级： 3） 。因此， 对于TAPS病例应在保障胎儿存活的前提下， 尽 量延长孕周， 根据医疗单位的围产期治疗水平以及家属的 意愿等方面， 制定个体化的诊治方案， 选择合适的终止妊 娠时机， 以争取最佳的妊娠结局 ［7］ （证据等级： 4） 。 

    对于TAPS孕妇分娩方式的选择目前缺少大样本临床 研究， 与所有双胎妊娠一样， 应尊重患者对分娩方式的选 择意向 ［7］。多个研究中心的数据表明， 50%左右的TAPS病 例最终选择了剖宫产终止妊娠［29， 32］。在Ashwal等［52］的关于 期待治疗病例的回顾性研究中， 建议将多普勒血流异常作 为终止妊娠的指征。因此， 若行阴道试产， 双胎妊娠的阴 道分娩应在二级或三级医院实施， 并且由有丰富经验的产 科医师及助产士共同观察产程， 且需有新生儿科医生在场 处理新生儿。产时严密监测胎心率， 并作好急诊剖宫产及 处理严重产后出血的准备工作 ［53］。而对于孕周较大、 评估 胎儿预后较好的病例，应适当放开剖宫产指征， 以保证新 生儿存活 （证据等级： 4） 。 

5.7 产后管理    产后应详细检查胎盘， 有条件的单位建议 行胎盘染色灌注， 以明确诊断 ［3］ （证据等级： 3， 推荐等级： D） 。 

5.8  心理     临床工作中， 确诊为TAPS孕妇的心理问题不 容忽视， 应做好沟通， 以减轻孕妇及其亲属的紧张、 焦虑情绪， 可参考 “音乐疗法” 等方法转移、 分散孕妇心理压 力 ［54］。产后护理工作中应加强对TAPS产妇的心理关注， 做好心理疏导， 必要时介入心理治疗 （证据等级： 2-， 推荐 等级： D） 。 

5.9 随访与预后     推荐对TAPS的新生儿进行随访， 包括 生长发育评估、 神经发育评估、 认知能力评估等， 2岁内半 年1次， 以后每年1次至5岁 （推荐等级： 良好的实践参考） 。 

5.9.1 近期预后     TAPS的总体胎儿生存率在82%左右 ［3］， 但可能会出现呼吸窘迫综合征等严重新生儿疾病。2020 年的一个回顾性分析显示，经不同方式治疗后分娩的新生 儿中出现严重新生儿疾病的概率为25%~49%， 出现严重脑 损伤的概率为0~11% ［32］。另有新生儿出现肢体缺血性损 伤 ［55］、 供血儿肌酐高出受血儿［56］等并发症的病例报道 （证 据等级： 3） 。 

5.9.2 远期预后    有报道对47例TTTS激光治疗术后出现 TAPS的患儿进行了长期随访评估， 发现神经发育障碍发生 率为9%， 有17%的患儿检测出轻、 中度认知延迟， 接受宫内 输血治疗的TAPS存活胎儿的认知得分最低， 其危险因素 为低出生胎龄及体重 ［57］ （证据等级： 3） 。此外， 2015年有报 道指出， 两个TAPS存活胎儿分别于9.5岁和2岁时发生双 侧耳聋和痉挛性瘫痪 ［58］ （证据等级： 3） 。