由婴儿盐摄入的不同观点到营养指南的生活化和辨证实施

上海交通大学医学院附属新华医院 朱建幸教授

近些年来，尤其是2017年底，针对婴儿盐摄入问题，在学术界和互联网上出现了许多不同的意见，包括支持与反对国内相关指南中对婴儿1岁以内不宜在开始吃离乳饮食 (辅食) 中添加盐的推荐。这些争论的出发点基本上是为了婴儿获得良好的生长发育和长期健康，通过相互展示和交流观点以及提出有益建议，引发公众思考，显示出医学专业人士在普及健康及营养相关知识中的必要作用。

指南推荐的良好实践最好是基于高级别的证据。目前，国内外关于辅食不加盐的推荐是基于盐摄入过多的害处而推断出的结论，大多属于专家意见以及低级别证据，而缺乏真正的高级别证据，如大样本随机对照试验。事实上，针对这一问题开展随机对照试验较为困难：(1) 首先，为了这样一个可信边缘及可信区间均很宽的结果，需要纳入许多婴儿进行试验；(2) 其次，研究终点可能是加盐或不加盐后一段时间婴儿的血钠水平，因此不仅需要抽取婴儿血，还需要家长每天准确记录食谱。由此可见，在较长的时间内，针对这一问题难以出现真正的高级别证据。

在这种情况下，人们可以基于生化原理以及采用其他有意义的证据作为替代证据。儿科医师尤其是新生儿专业以及遗传代谢专业医师所熟悉的先天性肾上腺皮质增生症，其中失盐型的重要特征之一就是低钠的临床表现以及严重的血清低钠水平。相关指南推荐不加盐的论据之一是由于新生儿肾脏发育不完全、肾小管短，因此浓缩稀释能力较差。然而，基于生化和肾脏调节水和电解质的原理可知，钠基本上是按照浓度梯度完成交换的，而肾小管对已经肾小球滤过的所有超滤的低分子物质如蛋白、糖和所有电解质 (包括钠) 等仅存在重吸收问题。超滤的肾小管内钠水平略高 (如辅食中加盐)，一般不存在重吸收的可能；但新生儿在排出多余钠时所需水分相对较多，即肾功能越是发育不完善、浓缩功能越是不足，其排泄相同溶质负荷时所需的水分就越多。因此，一般摄入略多的钠盐并不会引起血清钠水平的升高，除非摄入水分不足造成肾小管内滤液的溶质负荷过高。此外，肾小管细胞内外钠-钾、钠-氢交换具有调节作用，在特别情况下也具有平衡血清钠水平的作用。先天性肾上腺皮质增生症时，由于盐皮质激素缺乏，导致排出的钠过多而引起储钠困难，因而形成特征性低钠血症的系列临床表现甚至危象。如果反过来进行思考，基于所谓的新生儿肾脏发育不完全以及肾小管短且浓缩稀释能力差的论据，当肾小管内钠过多时会不会出现无法有效排出钠的情况？一般而言，不可能发生这种情况，这也是基于先天性肾上腺皮质增生症的病理机制的启示。在循证医学的证据分类中，常识和专家意见均属于低级别证据。因此，尽管新生儿肾脏发育不完全，但无任何证据显示排出略多的钠会导致肾负荷过高的临床征象。

相关指南推荐不加盐的另一个重要论据是口味诱导或培养口味的问题，但相关指南并不反对1岁以后加盐的口味诱导。推荐的为期6个月的口味限制对终生 (或者说是1岁以后) 的健康和发育是否产生显著影响，尚缺乏证据。即使推荐不加盐的理论依据为婴儿味觉很敏感，但该理论只是一种推测和可能，只是基于如婴儿厌酸、厌苦、喜甜、喜香等小样本研究的结果，本质上仍是人类杂食类口味天性的基本表现。迄今为止，人类几乎并未出现更多的特殊专一食物和口味偏好的进化表象。诚然，口味和味觉的发育可以受到诱导的影响，但这种诱导作用以及推测的为期数月的可能作用与人类的杂食本性相比，其实是微乎其微的。因此，对于喜欢有味道的食品仅仅通过限制这6个月的时间，是不可能被轻易剥夺的。重要的是，极短期的限制味道是否会对整个发育和长期健康带来终生的重要影响，尚缺乏相关证据。如果口味诱导确实很重要，那么其他口味的食物 (如奶类、蛋类、鱼类、肉类和水果等) 是否也有诱导影响呢？无法想象的是，1岁以内经常食肉的婴儿在长大后一定会成为食肉族。

指南的英文为“guideline”，由此可见“line (线)”很重要，“线”就是一种基本的限定。指南的“南”就是“方向”的意思。好的指南就是基于证据或强证据，是根据普遍以及大样本数据的结论予以制定并提出建议。因此，当前相关的婴儿辅食添加指南及其摄入标准应当只是基本方向正确而已。国际学界以及国际组织推荐1岁以内不加盐的原则可能并没有错。如果基于人类仅仅是一个基因组的生物学理论，在缺乏中国人群数据的情况下效仿国外的做法也是可以理解的。不过就此而言，国外尤其是发达国家的所谓家庭用的离乳食品大部分是完备制作的成品，已在其中添加了必要的各种营养素 (包括盐，在成分表中以钠标示)；而国内的离乳食物 (辅食) 则主要由家长利用生食自行制作。因此，鉴于国内外婴儿实际摄入成品辅食的来源和制作过程不同，其钠含量也不同。如果片面强调或者必须遵从不加盐的推荐，则可能确实会带来钠和其他电解质摄入不足的问题。广东省的某位网络作者在发文质疑辅食不加盐可能带来自主肌运动发育不良的相关问题时，基于一般辅食添加的种类 (在普通家庭中具有一定的代表性)，分析了9月龄婴儿的钠摄入不足现象，而钠数据系基于9月龄婴儿可能摄入的食物而推测出的数据，基本符合实际摄入情况。由此可见，“线”和“方向”的含义就是一般情况下应该这样，但也有一些情况下不一定是这样，这就像美国学者和医师所说的“you don’t always have to follow the guideline……”。承认婴儿的个体性，存在差异做法、差异行为和差异结果，就是在遵从指南时必要的态度及执行过程。

喂养是生活的内容之一，本质上距离科学很远，因此科学喂养在很长时间内可能只是一种理想。婴儿哪怕多吃一口或吐出一口，就会与推荐的精确至mg的水平存在差异。即使严格执行推荐摄入量，在真实生活中也未必能够达到推荐的摄入量。因此，指南推荐也在不停地历经修订。如果单纯基于国外推荐而制定中国婴儿的不加盐推荐，就可能存在一定的缺陷。要实现指南和推荐的良好实践，还必须符合及遵从当地民众的实际生活习惯，从而获得更高的依从性。

临床现象触发质疑辅食不加盐可能带来对自主肌运动不良和发育相关问题的争议，其重要之处是促使我们开始思考这一问题，思考指南与我们的临床实践如何做到相互和谐，思考指南是否会通过我们医师对普通人群及普通家庭甚至后代的健康和生活习惯产生影响。

极端最易引发愤怒以及无端推理甚至武断。既然指南是对的，而质疑与争议也没有错，那该如何获得可能的结论？在此，我们是否可以转换一下思路和说法，将“加盐”和“不加盐”转换为“加一点”和“一点也不加”。这种转换的合理基础包括伦理学原则中基于最小风险的更佳做法。也就是说，1岁以内添加辅食时应根据个体及其家庭的饮食传统和习惯作出适当的具体指导。从最小风险的角度而言，应当是适当“加一点”优于“一点也不加”，即加一点可能避免钠摄入不足及相关发育障碍，同时也不可能引发钠摄入过多的问题。这一结论对于大多数婴儿而言应当是安全的，并且对于避免可能的相关肌运动发育不良而言，应当是有益的。当然，目前尚缺乏高级别证据的支持。

综上所述，由婴儿盐摄入问题引发的争论反映了医学专业人士与普通人群对于营养与生活实践之间关系所持的积极态度。这种争议的出现恰恰反映了人们对高质量生活的追求。由此可见，指南应遵循证据是一个基本的原则。同时，也应看到营养不足导致相关疾病的证据的数量多于有关摄入的必要性和不必要性及其数量的证据。因此，营养相关指南的制定与遵从不同于疾病的诊治规范和指南。此外，营养相关指南指导的实践及其产生的结果 (包括对长期健康影响) 的评估，均落后于对疾病规范和指南实行后其作用及是否适宜的评估。总之，营养相关指南更具生活化特质。