浅析阎艳丽教授治疗失眠的经验

摘要：阎艳丽教授治疗失眠基本大法是以脏腑辨证为本，调整营卫气血。认为失眠的主要病机是阴阳不交，阳不入阴，营卫失调。本文通过“协调脏腑，辨证施治”和“谨守阴阳，治病求本”两部分并结合理、法、方、药来简述阎艳丽教授治疗失眠的经验。

关键词：失眠；营卫循行；阎艳丽；脏腑辨证

河北医科大学阎艳丽教授从事中医临床、教学以及科研40余载，是一位集经方、时方于一身的大家。对失眠的治疗有独到的见解，笔者有幸随师学习，颇受启发。

失眠是指入睡困难、睡时易醒及早醒、睡眠质量低下、睡眠时间明显减少，有严重的患者彻夜不眠。长期失眠容易引起心中懊恼、疲乏无力，头痛、多梦、多汗、记忆力减退等一系列临床症状。阎老师在治疗失眠的过程中形成了自己独特的治疗体系，并在失眠的辨证治疗上取得了理想的疗效。

1协调脏腑，辨证施治

阎老师治疗失眠，多定位于心、肝、脾、肾等脏腑。若病人繁琐之事过多，肝气郁而化火。肝火旺则易横逆犯脾或耗伤心血， 心主血而藏神，肝藏血而舍魂，伤此两脏则肝不敛魂，心不藏神，故影响睡眠质量。心主神明，心、肝两脏均以血为基础，血运畅达方可调畅神明，心神禀明更利于肝之疏泄。若病人以难以入睡、辗转难眠、心中懊恼等为主要症状，阎老师多结合《伤寒论》303条：“少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之”[1]，以黄连阿胶汤合栀子豉汤为主加减，并用柴胡、白芍、当归、制首乌、龙眼肉等疏肝养血，用黄芩、百合、知母、生地、丹皮等清热除烦，防止耗血散血，使肝体充盛而疏泄有权。

心、脾二脏的关系突出表现在血的生成和运行上，脾气健旺，血液生化有源，心有所养，则神志得安。故一些失眠患者多定位于心、脾，若气血两虚者，阎老师以归脾汤为主加减，舌红、苔少、脉弦细者，多用养阴清热之品。清热多以黄芩、黄连、栀子、石膏、蒲公英之属，养阴多选生地、石斛、白芍、麦冬、百合、知母之类。《金匮要略》记载：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”[3]，白芍养肝血，收敛肝阴以藏魂，柔肝木以益脾土，乃老师必用之妙药，并搭配柴胡、郁金、合欢皮等疏肝理气，用甘草、山药等以实脾。并以生龙骨、生牡蛎以镇精神，安魂魄。徐灵胎《兰台轨范》载“龙骨、牡蛎者，以失精梦交为神精间病，非此不足以收敛其浮越也”[4]，《医学衷中参西录》：“龙骨……故能收敛元神，镇安精神，固涩滑脱。凡心中怔忡……皆能治之”[2]，此二者均可以敛心气、镇精神、安魂魄，药理研究表明生龙骨、生牡蛎等均有抑制交感神经的作用。

心属火，肾属水，肾水上济以资心阴，使心阳不亢，神有所附，睡眠自安。心与肾的关系密切，其功能失调，彼此相互影响。笔者随师临证，心肾不交确为常见证候，老师强调辨证治病不可囿于一脏，而应注重相关脏腑调整，交通心肾是治疗失眠的常用之法。肾藏精，精生髓，脑主精神活动，精足则髓充神旺，睡眠方可如常。肾为藏精之脏，精血同属阴，精血被伤，阳不入阴，故睡眠不宁。对于心肾不交者，老师常用夜交藤与酸枣仁配伍以达到滋心阴、宁心神的效果。用二至丸配伍桑椹、枸杞子、山药等资肾水，使得心肾相济。

病例举隅

闫某 ，男， 48岁，2017.10.23初诊。

主诉：严重失眠近一年，难以入睡，睡后易醒，夜尿5-6次，因家人出车祸，日夜多梦，情绪紧张，白睛发红，巩膜出血，乏力，精神倦怠，喜饮，纳呆，腰酸，思虑过重，脱发严重。舌：舌尖边红，苔薄黄中间厚，脉洪滑。

辨证：心肾不交

治法: 滋阴清热，交通心肾

处方：黄连阿胶汤合百合知母汤加减

黄芩15g    黄连4g    白芍18g   百合15g  

生地15g    知母15g   炒枣仁20g  远志10g 

   柏子仁10g   生山药20g  合欢皮10g  夜交藤30g  

生龙骨30g（先煎） 生牡蛎30g（先煎）丹皮15g   生甘草8g  

并嘱咐晚上吃药加生鸡蛋黄以服之。

共14剂，每日1剂，水煎2次合并分3服，以上方加减30付后症状基本消失。

2 调和营卫，治病求本

阎艳丽教授认为失眠的主要病机是阴阳不交，阳不入阴，营卫失常。营卫之气规律的昼夜变化，是保证人体良好寤寐状态的基础。《灵枢·营卫生会》篇曰:“阴阳相贯，如环无端，卫气行于阳二十五度，行于阴二十五度，分为昼夜。故气至阳而起，至阴而止。”《灵枢·口问》篇曰:“阳气尽，阴气盛，则目暝。阴气尽而阳气盛，则寤矣。”《灵枢·寒热病》云:“足太阳有通项人于脑……明跷、阳跷，阴阳相交，阳人阴，阴出阳，交于目锐眦，阳气盛瞋目，阴气盛则暝目。”白天阳气盛于外，卫气行于体表阳分时，卫气昼从足太阳膀胱经开始行于诸阳经时，阳跷脉渐盛，则目开，夜晚阴气盛于内，卫气行于体内阴分，当卫气夜从足少阴肾经开始行于诸阴经时，阴跷脉气盛，则目闭。卫气运行不能顺利入于阴分，形成夜晚卫强营弱的病理状态，夜晚阳盛，精神亢奋。

老师经过多年经验将其分为四种证型：一、阳亢太过，而阴相对不足，故阳入之无位，阴阳不得交，阳气亢于外，故不得眠。二、阴虚阳亢，阳气相对亢胜，入而无位，阴阳不得交，故不得眠。三、阳入于阴的通路被阻，阳不得入阴，阴阳不得交，不得眠。四、阴阳二者皆有所衰减，则营卫虚衰亦不得交。阎老师认为，人体存在阴阳出入变化的枢纽，从而维持规律性的运动。少阳位于阳之末，阴之始，少阳枢机正常，则表里内外阴阳和调。故阎艳丽教授，在调整营卫阴阳时，万变不离少阳。

2.1 阴相对不足，阳入之无位

此类患者多以难以入睡，辗转难眠，心中懊恼为主症，卫气亢盛导致营阴相对不足，卫气浮越于外使卫气运行规律发生改变。阳气亢于外，阴阳不得交，故不得眠。《灵枢·大惑论》记载：“卫气不得入于阴，常留于阳，留于阳则阳气满，阳气盛则阳跷盛，不得入于阴则阴气虚，故不目瞑矣”[5]，倘若卫气不能适时归于阴分，引起阳气亢盛，则不得安眠。阎老师认为阳气亢盛与否关键在于手足阳明经，乃因阳明经为卫气由阳入阴的关键。故老师多用清胃散、白虎汤、小承气汤等泄阳明经热，使病人精神得安。

2.2阴虚阳亢，入而无位。

五脏运化水谷精微生成营卫之气，若营气衰少，卫气趁虚内伐，营卫失常，故“昼不精夜不暝”。“阳气者，精则养神”，若营阴不足，阳气无所附则亢胜于外，如此则神不得养。昼不能助卫气温煦于表，抗邪于外，故“昼不精”。夜收纳卫气失职，卫阳浮越于外，营卫不得交，故“夜不暝”。此类患者的病机多伴有心肝血虚、心脾两虚、肝肾阴虚，或者水亏火炽。老师面对此类患者多善用百合地黄汤、归脾汤、玉女煎、二至丸或黄连阿胶汤。并以百合地黄汤或百合知母汤搭配夜交藤与酸枣仁来清热养阴安神，用二至丸或六味地黄丸培补肝肾，此清热养阴填精之法使营阴得养，阳气有所附，营卫由此运行有权，故效果甚佳。

病例举隅

叶某，36岁，男 2017.10.18初诊，患者失眠10年有余。

刻诉：近期睡眠欠佳，多梦易醒，睡时4-5小时。自觉睡醒后小腿酸胀无力，脾气急躁，纳差，心烦喜饮，大便不畅，二天一次。舌体偏厚，苔薄白，脉弦滑细。

辨证: 肝郁气滞，肝肾阴虚

治法: 疏肝理气，培补肝肾

处方：小柴胡汤合六味地黄丸加减

柴胡15g    葛根30g    黄芩15g    白芍18g 

   陈皮10g    法半夏10g   茯苓15g    茯神 15g 

   炒枣仁30g   合欢皮10g   夜交藤30g   生山药20g 

   山萸肉10g   熟地 10g    桑寄生15g   川断15g

 怀牛膝15g   生龙骨30g（先煎） 生牡蛎30g（先煎） 生甘草8g

共7剂，每日1剂，水煎2次合并分3服，在此方基础上加减，服用40剂后诸症消失。

按：此患者肝肾阴亏，水亏火炽，从而营阴亏乏，卫阳不得内敛。故用生山药、山萸肉、熟地培补肝肾，法半夏、生山药取半夏秫米汤之意交通阴阳，调和营卫，用生龙骨、生牡蛎镇肝潜阳，酸枣仁、夜交藤资心阴、养心神。 方中用药标本兼顾，相得益彰。

2.3阴阳受阻，阴阳不交

痰热阻滞，痰火扰神，或者瘀血内阻，血气不畅，故阳不得入阴。阳气从阳入阴的主要的道路属于阳跷经脉，而其关键在于手足阳明经。而今人多喜精粮，贪食膏粱厚味，脾胃多滋生痰浊，《灵枢·邪客》云:“今厥气客于五藏六府，则卫气独卫其外，行于阳不得入于阴。行于阳则阳气盛，阳气盛则阳跷陷，不得入于阴，阴虚，故目不暝。”故有形实邪阻滞经脉影响卫气运行，卫气留恋于外，充斥阳跷脉，阴阳失交，故不得眠。若痰热内扰者阎老师多用浙贝、胆南星、陈皮、法半夏、茯苓、瓜蒌、黄芩等化痰清络；以酸枣仁、柏子仁、茯神等养心安神；选用丹参、川芎之类活血化瘀通络。以柴胡加龙骨牡蛎汤或者小柴胡汤合温胆汤佐用合欢皮、夜交藤等解郁养心安神之品，融动、静、升降、开阖于一体，其疗效更胜。

病例举隅

王某，男，34岁。

初诊:失眠半年以上，口苦，纳呆，心烦欲呕，头晕目眩，喜冷饮，大便粘溏，腹满腹胀，纳后反酸，舌红，苔黄腻，脉滑数。

辨证: 痰热扰神

治法: 化痰消积

处方：大承气汤合温胆汤

处方：法半夏12g 陈皮10g  茯苓9g 黄连3g 

   藿香10g  厚朴10g 枳实15g 炙甘草6g 

   柴胡10 g  黄芩12g 炒谷芽15g 大黄6g 

共3剂，每日1剂，水煎2次合并分3服。

按：此为胆腑受扰，失于疏泄，气郁生痰，痰阻胃中，久郁化热，痰热上逆，扰动心神，致心神不安而失眠，如《血证论·卧寐》所言：“盖以心神不安，非痰即火胃为中枢，升降阴阳，于此交通，痰热阻于胃中则失水火相交之道而不寐”。有形实邪阻滞影响卫气运行，当通其滞，化其痰。

2.4 阴阳俱虚，阴阳不交

阴阳之气俱不足，当无力协调气血，阴阳不交，故不得眠。阎艳丽教授认为“在阴阳气血俱损的情况下，调补脾土乃为良策”。多用参苓白术散或香砂六君子合二陈汤来调补脾胃，使阴阳协调，营卫得常，并用生脉饮气阴双补，增强动力。《保婴撮要》谓：“若脾胃气盛，则脏腑调和，水谷之精，各各融化，以为平和之气。若胃气一逆，则气血不得其宜，脏腑不得其所，不寐之症，由此生焉。”《金匮要略》云：“妇人脏躁，喜悲伤欲哭，象如神灵所作，数欠伸，甘麦大枣汤主之”[3]。对于喜悲伤欲哭者，小麦、大枣均为不可缺少之品，伴有心悸、多汗、乏力者多用甘麦大枣汤合生脉散加减已达气阴双补。老师汇经方、时方于一体，随证加减，疗效显著。

病例举隅

患者：刘某，女，40岁，2019.5.11 初诊

主诉：因压力大而心情焦虑，心悸，乏力，寐差，脸上布满痤疮，纳呆，善太息，喜饮，大便一天一次，月经量少伴有黑色血块。舌红苔黄舌下瘀滞，脉弦细。

辨证：肝肾气阴两虚

治法: 疏肝理气，补气养阴

处方：小柴胡汤合生脉饮加减

柴胡15g    黄芩15g   栀子10g   白芍18g

炒枳壳10g   太子参15g  黄精15g   五味子8g

合欢皮10g   炒枣仁15g  当归12g   夜交藤30g

甘松10g    蒲公英18g  茯苓12g   生甘草8g

共7剂，每日1剂，水煎2次合并分3服，以上方加减30付后痊愈。

结语

阎艳丽教授治疗失眠以脏腑为本，结合营卫的循环规律，创立了独特的治疗体系，以上所述病机方药尚有不足，但足可以临床不误。

参考文献：

[1] 郝万山、钱超尘.伤寒论. ［M］. 人民卫生出版社.2005.4:88

[2] 张锡纯. 医学衷中参西录 ［M］.山西科学技术出版社.2006.7:69

[3] 何任、何若苹.金匮要略.[M] .人民卫生出版社.2005.8.1

[4] 徐灵胎.兰台轨范.[M].中国中医药出版社.2008.5.1:82

[5] 田代华.灵枢经. [M] .北京：人民卫生出版社，2005.5:165