高清手术视频：标本太大取不出？试试「削苹果法」取标本
手术标本取出是腹腔镜手术中的一个重要环节。对于较大的标本，如果不能一次性通过阴道或者腹壁穿刺部位取出，则需要切碎标本后取出。常用的器械为电动旋切器。
此外，也可以使用传统手术刀「削苹果法」取出标本。可有经阴道和经肚脐途径，两者技术要点类似。经肚脐「削苹果法」取标本一般用于经脐单孔腹腔镜子宫肌瘤剔除术或经脐单孔次全子宫切除术。本文结合手术视频主要介绍经阴道 “削苹果法”取出标本的技术要点和注意事项。
1.技术要点
一般需要3个阴道拉钩，放置在12点、3点和6点方向。12点处拉钩暴露上切缘，保护阴道前壁；6点处拉钩暴露下切缘，提供“砧板”作用，保护阴道后壁。拉钩位置并非固定，可根据术中削皮需要，随时调整。
操作过程中，左手持1-2把鼠齿钳或布巾钳，持续向外牵拉已削的“苹果皮”，右手进行切割（左拉右划）。右手削上缘时，左手向下向外拉“苹果皮”；削下缘时，向上向外拉“苹果皮”。左右手协同进行，感觉有节奏感就对了。“苹果皮”逐渐加长，“苹果”在盆腔旋转、变小，逐渐取出。
每一次切割以弧形进行，似反C形。“苹果皮”宜小不宜大，不然影响暴露。
没有可见的组织可以切割时，可取出拉钩，右手示指向上推剩余组织（下拉上推），同时向四周扩展阴道，重复之前的暴露和切割操作。
一句话总结：“暴露保护，弧形切割；左拉右划，节奏配合；下拉上推，迅速取出。”
2.适应症
多用于子宫肌瘤、子宫腺肌症等良性疾病，行腹腔镜下全子宫切除术后子宫标本的取出。也可用于多孔腹腔镜下子宫肌瘤剔除术后，肌瘤标本经阴道后穹隆切口取出。如果可行，尽量把“苹果”装袋后切割。
3.禁忌症
子宫内膜不典型增生，子宫内膜癌，宫颈癌等。
应注意无瘤原则，避免取标本过程中引起肿瘤播散。以上疾病合并大子宫，如果术前评估不能通过阴道完整取出标本，应为腹腔镜手术的禁忌。
4.不适症
阴道狭窄或弹性差，会增加暴露困难，无法下刀“削苹果”；遇到球形子宫，也难以通过阴道取出标本。此时可采用电动旋切器经腹壁取标本。
5.并发症
暴力牵拉，过度扩张阴道，可引起阴道裂伤；暴露欠佳，鼠齿钳或布巾钳盲目钳夹，可引起膀胱或肠管损伤。这些并发症，往往与术者缺乏耐心，急于取出标本有关。“要慢下来，手术才做的快。”这是手术的哲学。
本文及视频来源于重庆医科大学附属第一医院 龚瑶。
