连载：phaco训练手册(12)拦截劈核

# 劈核

前面说过刻槽在临床实践中逐渐在减少，现在越来越多看到的是拦截劈核把核块分开的。其实劈核也有水平和垂直劈核之分，但垂直劈核相对罕见，所用的chop钩也比较特殊，底部是尖锐的，所以等大家水平到了一定程度以后再去学习垂直劈核的技巧吧。初学者还是从常见的拦截劈核开始。

劈核的动作过程各位应该已经看过很多，再将大家平时常见的重述一下：

先将phaco针头钉进核里，用chop伸入到核块的赤道部之后，两边用力向中间挤压，核块就被劈开了。

下面将动作详细的描述一下。

从放入phaco针头开始，在拦截劈核的时候，phaco针头的斜面可以朝上也可以朝下，甚至可以朝向侧面。请先严格复制你带教老师的动作。phaco针头要吸住一个核块，显然斜面朝向被吸住的物体会更容易一些，因此会有很多医生斜面朝下开始。但在后面超碎核块的时候，看清除phaco针头的位置和是否抓住核块也很重要，所以也有很多医生习惯在后面斜面朝上，但手柄一旦拿起，以执笔式的握法要单手旋转手柄180度是很困难的，所以为了后面的操作，在劈核的时候也有很多的医生斜面朝上送入。

phaco针头发射的超声能量是和斜面方向正相关的，如果斜面向下，那就请离后囊远一些，斜面向上则要离内皮远一点。

初学者在放入phaco针头以后就应该接续把chop钩从侧切口放入了，免得在后面吸住核以后往眼内送chop时手忙脚乱。要打开切口的动作要领都是压切口下唇。进侧手chop钩如果有困难，可以先将手柄指向患者足侧，将钩尖送入侧切口隧道内，然后下旋同时向眼内送，这样钩尖一直在压迫切口下唇，相对容易进入。

phaco与chop都送入眼内后，就可以开始劈核的动作，如果核比较软，核上的皮质比较多，可以先用phaco的负压吸除掉囊袋口区域的。然后将phaco针头抵住核块，不论phaco针头斜面是向上还是向下，都需要将脚踏踩到3档，带上超声能量将phaco针头“钉”进核块里面。耳朵要听到代表超声能量的呲-呲声。手上的phaco针头是向核块中心的，与刻槽在表面滑动上略有不同。一旦phaco针头的尖端完全没入核块之内，就可以将脚踏上的3档超声退回到2档的负压吸引上，耳朵注意听，会听到负压的声音迅速升高，直到到达最高点，并且有告警的声音。达到这种状态，说明核块已经被phaco牢牢握持住了。

有些医生喜欢在此时将phaco核块往自己怀里拉一些，能够将核块与远端的囊袋拉开一些，使chop钩容易放入，但这个动作并不是必须的，特别是有时候在phaco机加入了一些防止浪涌的设定时，往回拽核块可能会拽不住。

握住核块以后，就可以将chop钩送入到晶体核赤道部之后了。这是整个劈核动作里危险性最大的动作。注意下面的要领。

chop钩一定要从瞳孔中心垂直下降到核块表面。从圆心降入到囊袋内这个动作非常重要。回忆一下撕囊的过程，那时候皮质基本没什么扰动的情况下囊袋口边缘还不好找呢，一旦开始用phaco针头在皮质里搅合以后，撕囊口边缘是看不清的。半熟的新手，是有可能把chop钩从囊袋口之外，从前囊与虹膜之间把chop送到晶体赤道部之后的，一旦继续劈核，只需要轻轻一拉，至少是90-120度的悬韧带脱带。绕到囊袋口之外拉这么一下，后续的手术就没你什么事了，准备换人上前玻切+悬吊IOL吧。

所以在任何时候，chop的移动都需要先走到瞳孔中心，然后垂直下降到囊袋内，再移动到想去的地方。特别要注意两处，一个是在劈核的时候容易伸到外面去，一个是在侧切口附近的chop钩的动作，比如顶压转核时，容易将钩戳在撕囊口之外的前囊上。

在劈核的时候，chop的移动先到瞳孔中心，然后垂直下降到囊袋内，钩尖端是可以感觉到抵住了核块。然后用钩尖一直摸着核块滑动到赤道部之后。在这个动作中是有触觉反馈的，这也是眼科显微手术中为数不多的几个要依赖触觉的动作。你可以通过手指感觉到钩尖接触硬核块时的感觉，保持着钩尖与核块的接触就不会出现chop钩尖端碰到后囊的危险。

当chop钩移动到晶体赤道部之后，就可以对核块进行劈开的动作了。右手的phaco针头主要起到稳定的作用，不需要太主动向前推进，主要的力量是靠左手的chop往回切割。如果你平时仔细观察chop钩的顶部，会发现断面并不是圆形的，而是在内侧有棱的，这个棱能够像刀一样切开核块。当双手器械已经快碰上的时候再向两侧一分，稍等上片刻给核块分开的时间，就算完成了。

在劈核的时候用力的方向要过两个“心”：

一个心是从剖面上看晶体最硬的核心。chop钩住的位置和phaco针头握住的位置，这两者之间的连线如果能够通过晶体最硬的核心部分，才有可能把核块劈开，否则只能在核块相对较软的区域划出一道痕迹。但这个最硬核心并无法直接看到，需要动用一点点的空间想象力。

另一个心是从显微镜里看晶状体的圆心。之前说过，指向圆心的力是用来劈核的，垂直于半径的力是用来转核的。在劈核的时候，chop钩住的位置和phaco针头握住的位置，之间的连线也要过晶体的圆心。这样核块不会旋转，所有的力量都是用来破碎核块的。

在劈核的时候，脚下是不要给超声能量的，不要手里一使劲，脚就跟着向下踩，做操作的时候，总要想象着一旦出现超声，手中的phaco针头尖端就要伸出一把看不见的刀来。在劈开核的瞬间，后囊会暴露出来，这把刀可是有可能戳出个洞来的。在劈开核块的时候，如果左手chop钩已经钩住了核块，右手phaco已经顶住了核块，这时候就像用筷子夹住了核，即使不给任何的负压，核块也是跑不了的，所以脚踏放在1档或者2档都是可以的，但不要踩到3档超声。

总结下，拦截劈核的动作要成功需要做到：

* chop钩不要伸到囊袋外面。

* 用力点的连线要过晶体最硬的核心和晶体的圆心

拦截劈核还有很多变化的形态，比如用来固定晶体核的并不一定是需要超声，劈核时右手就是为了扶住核块，用针尖用镊子也是可以的，这样的动作请参考“尖峰眼科”中的针尖劈核视频。看明白这些视频对于理解劈核的用力方法是很有好处的。理论上来说，如果先把chop钩送到晶体赤道部之后，已经钩住了晶体，那么右边用任何器械，只要抵住了晶体核能够给出对抗的力量，核块就是跑不掉的，phaco不给能量钉进核块也是可以的。

在猪眼上练习拦截劈核，可以有几种方法：

1. 使用微波炉制作的核块

入前所述，微波炉核只有晶体下半部分形成质脆的薄片，并且紧贴后囊。练习的时候，在撕囊以后放进微波炉里加热，制出核来，重新固定好以后，先打水分离。然后用phaco针头把上半部分的软核与皮质吸除掉，给硬核部分一点活动的空间，在微波炉核上要将phaco针头用3档超声钉进核块而不打穿是比较困难的，可以试试那种轻点一下超声，然后马上保持在2档负压最大的感觉，实在不敢钉也没关系。chop钩想方设法送到硬核的背后去。由于微波炉核很脆，只要两边轻轻用力核块就会碎掉，相对比较容易。

2. 肥皂

之前做刻槽以后掏空的囊袋这时候也可以拿来用，延长切口或者在角膜上用环钻开开天窗，用肥皂事先雕好一个核塞进到囊袋内，做一次ECCE的逆过程。把肥皂放好以后再练练缝切口。然后就可以用来练习劈核了。肥皂，要选那种最普通的琥珀色的洗衣皂，不是什么牛奶香皂之类。肥皂的硬度与3级核相当。就是练起来要缝合，比较麻烦。

3. 甲醛核

撕囊以后将甲醛用1mm注射器打进晶体核里，多打几个点，然后放在一边大约15-20分钟以后可以形成3级以上的硬核，随着时间的增加核块硬度还会增加。甲醛核的问题在于硬核会从注射点的中心开始逐渐生成，于是多点之间的区域是薄弱的，劈核的时候并不一定能够从中央断开，而可能被劈成其他形态的几块。甲醛核很粘稠，劈起来难度很大。

4. 针尖劈核

也许在临床中，你的老师并不使用针尖劈核，你也很难有机会在人眼上实践。但在猪眼上练习针尖劈核是非常好的，能够加深你对劈核力量的理解，再使用phaco针头作为核块固定时也有帮助。而且在练习针尖劈核的时候，并不需要phaco机，有些实验室里有显微镜没有phaco机，也是可以练劈核动作的。用前面说的三种模型均可，用phaco或者手动助吸吸除软核与皮质，前房内注入粘弹剂保持前房稳定，然后用截囊针钉助核块，位置大约是在囊袋口附近或之内，可以向自己怀里轻拉。其他的动作要领前面都已经描述过了。