【原创】咳嗽辨治

咳嗽不好治。每个人都有成功治疗咳嗽的病例，但在呼吸门诊上，急性咳嗽往往不好治。有的干咳，有的咯白痰，有的咳稀痰；有的白天咳的重，有的夜间咳嗽剧烈影响睡眠等等。这时候止嗽散、泻白散、清气化痰汤效果不理想，大有“临症三年，方知天下无方可用”之感。这里结合自己的感受，就几个问题谈谈个人见解。
1、急性咳嗽中，脉象仅供参考，不必拘泥。急性咳嗽多以外感为主，但脉象未必为浮脉，临床上更多的是滑脉、沉脉、细脉、弱脉等不一而足，未现浮脉也是外感病。舌苔或黄或白，黄苔是热，白苔只要少津液也属于热像，只要咳嗽伴有咽痛就是热像。热像可以是风寒化热，也可以是痰热兼表。
2、干咳很少是阴虚或燥咳，大多数情况下是风邪作祟。干咳、咽痒过去多考虑燥邪所致，现在应考虑到风邪因素。祛风止痒的治疗皮肤病的白蒺藜、地肤子可以在辨证的基础上加入。
3、外感咳嗽也存在内伤因素。课本上把咳嗽分为外感和内伤两类，给人的印象是外感咳嗽反复发作才会出现内伤，内伤咳嗽和外感咳嗽之间有着明确的界限。但实际上这种分类的弊端是强调了绝对化，忽落了二者之间的相对性。外感咳嗽发生的过程中存在着内伤因素，比如外感常分为风寒、风热、燥咳等，但风寒化热、表寒里热、痰热证等显然是外感兼有内伤，且外感、内伤二者孰轻孰重也可以变化。反过来，内伤咳嗽的发作往往是因外感而诱发。所以外感咳嗽的发生必然伴有内伤咳嗽，而且其中的内伤咳嗽可能会成为矛盾的主要方面，所以外感咳嗽的治疗应表里兼顾；内伤咳嗽的发作也伴有外感因素。
4、痰稀未必是风寒。白色泡沫痰、清稀痰常常是痰饮证的主要表现，所谓“澄澈清冷皆属于寒”。但也要注意到两方面：一是风邪，风邪可以出现白色泡沫痰、稀痰，也可以出现流清涕；二是热饮，对白色泡沫痰、清稀痰，笔者用过麻杏石甘汤化裁，也用过小青龙加石膏汤，也用过枳桔六君汤化裁，都获得了较好的效果，但没有敢用小青龙汤治疗。