逆顺引导气管插管的应用
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1 临床资料
1.1 一般资料:病人年龄21～75岁,平均年龄58.4岁;男29例,女19例，ASAⅠ～Ⅲ级。Mallampati困难插管评估Ⅲ级者34例,Ⅳ级6例,术前估计为非困难插管者8例。按插管困难原因分：强直性脊柱炎5例，烧伤致张口过小（仅可进入喉镜）6例，小颌畸形6例，颈项肥胖13例，喉过高18例，其中全麻诱导后经口明视喉镜插管失败应用8例，清醒盲插失败应用35例，直接应用5例。
1.2 手术方法:器械包括:①硬膜外穿刺针针管②逆行引导钢丝（带护套的输尿管导管导丝125cm）、顺行引导管（7号输尿管导管外套14Fr吸痰管，用线扎紧成一体，并于前端15cm作标记，全长75cm）③5ml注射器④割皮针（20ml注射器针头）⑤普通喉镜⑥卵圆钳⑦气管插管⑧吸痰管。
1.2.1 检查各器械是否可正常使用，顺行引导管和气管插管用石蜡油润滑。
1.2.2 手术过程
1.2.2.1 病人仰卧位。头后仰并垫高，呈sniff位。
1.2.2.2 确定下列生理解剖位置甲状软骨、环状软骨、第一气管环、环状软骨第一气管环间隙（环气间隙），并对最后处与正中线的交点做标记：X。清醒者给予穿刺点局麻，并行环气间隙封闭，而且对口咽部充分淋洒局麻药，对经鼻插管者，应经鼻滴入复麻液。
1.2.2.3 进行手术前,先吸氧去氮，增加FiO2达百分之一百,再经由血氧饱和度监测仪、ECG和血压计监测病人情况。
1.2.2.4 操作部位应清洁皮肤。
1.2.2.5 预定穿入部位消毒,铺巾。
1.2.2.6 第一操作者触摸,再次确定位置环气间隙,以X为穿刺点。
1.2.2.7 注射器（连接割皮针头）垂直穿刺进针,进针过程中同时回抽针栓,直到由针筒抽出空气,就确定针已进入气管中(用装有生理盐水的注射器,通过气泡易观察抽出空气的状况)。
1.2.2.8 拔出针头，注射器连接硬膜外穿刺针针管，重复1.2.3.7，确定穿刺针在气管中。
1.2.2.9 退掉注射器，留硬膜外穿刺针针管在气管中并调整，使其勺面向气管近端，并使其顶端略向气管头端倾斜。
1.2.2.10 将逆行引导钢丝软端从护套中拔出少许，用右手中环小三指把持护套，用右手拇食二指运作钢丝，插入硬膜外穿刺针针管，同时左手拇食二指把持硬膜外穿刺针针管，保证勺面方向正确，左手环小三指辅助运作钢丝不断插入硬膜外穿刺针针管。
1.2.2.11 钢丝可从患者鼻腔或口腔穿出，若不穿出，第二操作者持喉镜暴露口腔，用卵圆钳夹出钢丝，将后者拉出约50cm。若经鼻插管，则提前经鼻插入吸痰管并将前端从口拉出，将钢丝插入吸痰管直至从鼻孔可见，将其拉出鼻孔约50cm，同时退掉吸痰管。
1.2.2.12 第二操作者轻拉钢丝少许，第一操作者感觉并观察，确保钢丝顺直无折。
1.2.2.13 第二操作者将钢丝插入顺行引导管直至从后者尾端露出，左手轻拉钢丝，右手推进顺行引导管直至第一操作者感到硬膜外穿刺针头端被推向气管远端。
1.2.2.14 第二操作者将气管插管套入顺行引导管，左手握住后者，右手推进前者，直至第一操作者感到硬膜外穿刺针头端被推向气管远端。第二操作者拉出钢丝后，第一操作者拔出硬膜外穿刺针。第二操作者继续将顺行引导管推进少许，并将气管插管推进至适当位置。此时，加深麻醉。
1.2.2.15 退出顺行引导管，注入合理气体到气囊,达到封闭气道系统，同时放置牙垫，用胶带固定气管插管和牙垫，连接呼吸机控制呼吸。
1.2 结果:手术操作时间从割皮针穿刺至置入气管插管时间计,平均2～3ｍｉｎ，应用此法48例均获成功。术后随访,无并发症出现。
2 讨 论
气管插管术是临床麻醉与急救时一项重要技术 ,自Mac Ewen和 Magill首次采用经口、经鼻气管内插管以来 ,临床上因插管困难失败导致缺氧继发心室纤颤或出现不可逆的脑损伤乃至死亡的病例屡见不鲜。因此，插管前应评估确定困难气道，以便常规插管失败后，采用特殊方法进行插管[1-4]。纤维支气管镜引导气管插管可靠[5]，可是器械特殊，且少有报道，另外笔者曾应用，发现对于喉过高患者，支气管镜不易进入声门；逆行引导气管插管，偶有报导[6-8]，不过此方法对插管径路会引起一些损伤,另外笔者曾应用，发现气管插管套在导丝外，活动度大，不易通过会厌和声门；传统顺行引导气管插管法，引导管可引导气管插管较易通过声门[9]，不过需要将引导管在气管插管配合下盲探插入气管[10]，后一过程成功率较低；逆顺引导气管插管法集合逆顺二法的优点，操作简单、可靠、安全、无须特殊设备。我们体会安全、顺利一次成功有以下几点应在使用中注意: ①割皮针穿刺至气管内不可省略，否则，硬膜外穿刺针不易顺利进入气管。②病人头后仰并垫高，使气管位于中央,穿刺时用左手食指、中指固定住环状软骨,右手穿刺,注意使气管保持中央位置不可偏移。③一些患者应选择环甲膜穿刺, 避免损伤甲状腺。④1.2.3.14步骤，第二操作者应将导丝与顺行引导管抓紧，气管插管向顺行引导管运动，注意不可拉动顺行引导管，以防将其拉出声门。⑤插入顺行引导管以及气管插管时，第一操作者均应抓住固定导丝，确保其顺直无折。
⑥硬膜外穿刺针刺入气管后，应稳妥固定，在第二操作者拉出导丝前，不可退出，一方面避免导丝拉动时损伤环气间隙膜，另一方面在1.2.3.13和1.2.3.14步骤起到支架作用和感觉作用。⑦二操作者应操作时应轻柔，配合默契，在第二操作者拉出导丝时，第一操作者应不断递送，减少导丝与组织摩擦所致的损伤。
1.1 一般资料:病人年龄21～75岁,平均年龄58.4岁;男29例,女19例，ASAⅠ～Ⅲ级。Mallampati困难插管评估Ⅲ级者34例,Ⅳ级6例,术前估计为非困难插管者8例。按插管困难原因分：强直性脊柱炎5例，烧伤致张口过小（仅可进入喉镜）6例，小颌畸形6例，颈项肥胖13例，喉过高18例，其中全麻诱导后经口明视喉镜插管失败应用8例，清醒盲插失败应用35例，直接应用5例。
1.2 手术方法:器械包括:①硬膜外穿刺针针管②逆行引导钢丝（带护套的输尿管导管导丝125cm）、顺行引导管（7号输尿管导管外套14Fr吸痰管，用线扎紧成一体，并于前端15cm作标记，全长75cm）③5ml注射器④割皮针（20ml注射器针头）⑤普通喉镜⑥卵圆钳⑦气管插管⑧吸痰管。
1.2.1 检查各器械是否可正常使用，顺行引导管和气管插管用石蜡油润滑。
1.2.2 手术过程
1.2.2.1 病人仰卧位。头后仰并垫高，呈sniff位。
1.2.2.2 确定下列生理解剖位置甲状软骨、环状软骨、第一气管环、环状软骨第一气管环间隙（环气间隙），并对最后处与正中线的交点做标记：X。清醒者给予穿刺点局麻，并行环气间隙封闭，而且对口咽部充分淋洒局麻药，对经鼻插管者，应经鼻滴入复麻液。
1.2.2.3 进行手术前,先吸氧去氮，增加FiO2达百分之一百,再经由血氧饱和度监测仪、ECG和血压计监测病人情况。
1.2.2.4 操作部位应清洁皮肤。
1.2.2.5 预定穿入部位消毒,铺巾。
1.2.2.6 第一操作者触摸,再次确定位置环气间隙,以X为穿刺点。
1.2.2.7 注射器（连接割皮针头）垂直穿刺进针,进针过程中同时回抽针栓,直到由针筒抽出空气,就确定针已进入气管中(用装有生理盐水的注射器,通过气泡易观察抽出空气的状况)。
1.2.2.8 拔出针头，注射器连接硬膜外穿刺针针管，重复1.2.3.7，确定穿刺针在气管中。
1.2.2.9 退掉注射器，留硬膜外穿刺针针管在气管中并调整，使其勺面向气管近端，并使其顶端略向气管头端倾斜。
1.2.2.10 将逆行引导钢丝软端从护套中拔出少许，用右手中环小三指把持护套，用右手拇食二指运作钢丝，插入硬膜外穿刺针针管，同时左手拇食二指把持硬膜外穿刺针针管，保证勺面方向正确，左手环小三指辅助运作钢丝不断插入硬膜外穿刺针针管。
1.2.2.11 钢丝可从患者鼻腔或口腔穿出，若不穿出，第二操作者持喉镜暴露口腔，用卵圆钳夹出钢丝，将后者拉出约50cm。若经鼻插管，则提前经鼻插入吸痰管并将前端从口拉出，将钢丝插入吸痰管直至从鼻孔可见，将其拉出鼻孔约50cm，同时退掉吸痰管。
1.2.2.12 第二操作者轻拉钢丝少许，第一操作者感觉并观察，确保钢丝顺直无折。
1.2.2.13 第二操作者将钢丝插入顺行引导管直至从后者尾端露出，左手轻拉钢丝，右手推进顺行引导管直至第一操作者感到硬膜外穿刺针头端被推向气管远端。
1.2.2.14 第二操作者将气管插管套入顺行引导管，左手握住后者，右手推进前者，直至第一操作者感到硬膜外穿刺针头端被推向气管远端。第二操作者拉出钢丝后，第一操作者拔出硬膜外穿刺针。第二操作者继续将顺行引导管推进少许，并将气管插管推进至适当位置。此时，加深麻醉。
1.2.2.15 退出顺行引导管，注入合理气体到气囊,达到封闭气道系统，同时放置牙垫，用胶带固定气管插管和牙垫，连接呼吸机控制呼吸。
1.2 结果:手术操作时间从割皮针穿刺至置入气管插管时间计,平均2～3ｍｉｎ，应用此法48例均获成功。术后随访,无并发症出现。
2 讨 论
气管插管术是临床麻醉与急救时一项重要技术 ,自Mac Ewen和 Magill首次采用经口、经鼻气管内插管以来 ,临床上因插管困难失败导致缺氧继发心室纤颤或出现不可逆的脑损伤乃至死亡的病例屡见不鲜。因此，插管前应评估确定困难气道，以便常规插管失败后，采用特殊方法进行插管[1-4]。纤维支气管镜引导气管插管可靠[5]，可是器械特殊，且少有报道，另外笔者曾应用，发现对于喉过高患者，支气管镜不易进入声门；逆行引导气管插管，偶有报导[6-8]，不过此方法对插管径路会引起一些损伤,另外笔者曾应用，发现气管插管套在导丝外，活动度大，不易通过会厌和声门；传统顺行引导气管插管法，引导管可引导气管插管较易通过声门[9]，不过需要将引导管在气管插管配合下盲探插入气管[10]，后一过程成功率较低；逆顺引导气管插管法集合逆顺二法的优点，操作简单、可靠、安全、无须特殊设备。我们体会安全、顺利一次成功有以下几点应在使用中注意: ①割皮针穿刺至气管内不可省略，否则，硬膜外穿刺针不易顺利进入气管。②病人头后仰并垫高，使气管位于中央,穿刺时用左手食指、中指固定住环状软骨,右手穿刺,注意使气管保持中央位置不可偏移。③一些患者应选择环甲膜穿刺, 避免损伤甲状腺。④1.2.3.14步骤，第二操作者应将导丝与顺行引导管抓紧，气管插管向顺行引导管运动，注意不可拉动顺行引导管，以防将其拉出声门。⑤插入顺行引导管以及气管插管时，第一操作者均应抓住固定导丝，确保其顺直无折。
⑥硬膜外穿刺针刺入气管后，应稳妥固定，在第二操作者拉出导丝前，不可退出，一方面避免导丝拉动时损伤环气间隙膜，另一方面在1.2.3.13和1.2.3.14步骤起到支架作用和感觉作用。⑦二操作者应操作时应轻柔，配合默契，在第二操作者拉出导丝时，第一操作者应不断递送，减少导丝与组织摩擦所致的损伤。
