【原创】面对席卷世界的循证医学，中国的西医师该何去何从-----从ICP谈开来。。。
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第一次在贵版发帖，希望高手们不吝赐教。问题起源于我在妇版的一个帖子遭遇质疑。 http://obgyn.dxy.cn/bbs/topic/18921257?tpg=1&age=0
有潜水的战友质疑以上内容与《高危妊娠》的一致性。非常感谢！！长期以来老师一直督促我看看欧美的教材，可是自己惰性太强，直到现在才认真读了一段《高危妊娠》里关于产科胆汁淤积的内容。看完后突然觉得有点儿不知所向了，贴出来后者的处理部分，请大家帮忙看看，临床工作中我们是应该遵循欧美的“循证”医学呢？还是信奉我们本土的“经验”医学：
《高危妊娠》P927~930(注：非原文，摘要及梗概)
产科胆汁淤积症（OC）的发病与种族相关，英国白人孕妇发病率高。病因复杂，遗传、环境、内分泌都有作用。基因突变已经在某些非妊娠期胆汁淤积中的发病中得到证实。高雌激素和微粒型天然黄体酮作为内分泌因素受到重视。
诊断上，本书提出谷胱甘肽-S-转移酶在区分妊娠期瘙痒症和OC方面似乎是一项好的早期鉴别指标，因为其升高要早于转氨酶和CG大概9周的时间。建议诊断OC应该是排除病毒性肝炎（比如丙肝）、自身免疫性肝炎、原发性胆汁性肝硬化及其他原因引起的胆管梗阻后的一个排除性诊断。并且应该在产后通过症状的缓解和生化检查结果来最终确诊。产前应每周监测肝功能和凝血酶原时间，以确定胆汁淤积是否持续存在。认为目前胎儿的风险与任何生化指标的联系还是不清楚的。
（最大的争议应该是这里提到）终止妊娠的时间建议在37~38周之间，（而不是国内提到的36周）。即使是这个孕周终止妊娠也应注意新生儿呼吸系统发病增加的问题，现有的研究证实38足周以后选择性剖宫产新生儿呼吸系统发病率明显低于37+0~37+6周之间的，但对OC孕妇来讲胎死宫内的风险也是增加的。
药物治疗方面提到维生素K应该于确诊之时即开始每日服用10mg。其他药物仅提到优思氟和地塞米松，认为此二药已经被证明有改善症状和生化异常的作用（对优思氟的研究资料比较多）。其他如消胆胺、思美泰和瓜尔胶等药物的研究结果尚不十分一致。建议作为前药效果不好时的备选答案。
最后一段提到羊膜腔穿刺和羊膜镜检查的价值，文中持否定态度。
内容就是这些，看上去似乎非常客观地总结了目前的临床研究结果，并且加上循证医学里面统计学的科学处理，给出的建议应该是“科学的科学”了。那么具体到临床中我们遇到的每一例病人，到底我们该遵循一个什么样的原则呢？对于ICP的治疗，我既没有大量的临床经验也没有浩瀚医海里循证的能力，这里提出来给各位帮忙看看，中国的西医师们到底该何去何从？
这里我的疑问如下：
对于具有种族差异的一些疾病，全球范围的循证医学对某一地区病人诊疗的指导价值。
rswlwx wrote:
【ICP分度】
达到以下任何一项指标的ICP为重度：
①总胆红素>21 umol／L，直胆>6umol/L；
②ALT>250 U／L、AST>250 U／L；
③甘胆酸>30 mg／L.
[以胆红素升高危害最大，转氨酶升高次之，甘胆酸敏感性高，但影响相对较小]
三项指标均不符合为轻度。
临床症状中的瘙痒程度和持续时间、血清总胆汁酸水平不作为分度标准。
轻度ICP诊治疗为主，主要包括加强胎儿监护以及口服药物治疗(思美泰1000 mg，每日1次口服，熊去氧胆酸250 nag，每日3次)。每天自数胎动，每周1次无应激试验(NST)、B超监测下行生物物理评分和脐动脉血流检查，定期复查甘胆酸、肝功能可观察至妊娠足月，在密切监护下行阴道试产。对超过预产期未I临产者，甚至可考虑静脉滴注小剂量缩宫素2．5 U加入5％的葡萄糖液500 ml中诱发宫缩，并行缩宫素激惹试验(OCT)。此时可适当放宽剖宫产指征。
一旦诊断重度ICP，需立即住院，抓紧时间积极治疗，严密进行监护，36周前后行剖宫产终止妊娠。
一般处理包括：加强胎儿监护，NST应增至每天1次，并观察胎动及宫缩，脐动脉血流检查，定期复查甘胆酸、肝功能，吸氧，加强营养，促进胎儿生长。治疗上以褪黄、保肝为主。可用腺苷蛋氨酸1000—1500 mg加入5％葡萄糖液500 ml静脉滴注，每日1次；熊去氧胆酸250 mg 口服，每日3—4次。保肝常用谷胱甘肽(阿拓莫兰)1200 mg静脉滴注，每日1次。由于ICP孕妇胆汁的胆盐分泌不足，维生素K的吸收减小，使肝脏合成的凝血因子减少，造成产后出血增多。故拟终止妊娠前3天，应开始维生素K，10 mg肌内注射，qd
如无官缩，且胎儿监护未见异常，可于妊娠35～37周期间择期剖宫产，更多人选择在36周前后.
有宫缩，34周前者应严密监护下抑制宫缩治疗，首选安宝，次选硫酸镁。同时应用地米促胎肺成熟。治疗失败胎儿窘迫者应积极剖宫产，联系新生儿科。
重度ICP合并妊娠期糖尿病(GDM)
ICP与GDM治疗上有诸多矛盾之处，治疗上应该综合考虑。GDM终止妊娠时间一般在38周以上，但重度ICP又不能太晚(36周前后)，故对重度ICP合并GDM者，应统筹兼顾，一方面应用熊去氧胆酸、腺苷蛋氨酸、谷胱甘肽等行褪黄、利胆、保肝治疗；同时控制饮食，必要时给予胰岛素皮下注射，严密监测血糖，并据此调整胰岛素用量；如出现宫缩可用硫酸镁静脉滴注，间歇期可加沙丁胺醇口服，效果不佳者可换用利托君，但利托君可影响糖代谢，使用期间应注意监测血糖变化；地塞米松6 mg肌内注射，每日2次，连用2日，促胎肺成熟，用药期间会致血糖升高，需监测血糖，停药后血糖即可逐渐恢复。也可行羊膜腔单次注射地塞米松10 mg，对血糖影响较小，此法还可同时取羊水检测胎肺的成熟程度。重度ICP合并GDM者在使用地塞米松促胎肺成熟后，终止妊娠时间以ICP病情为准，如无胎儿窘迫，一般也选择在36周前后
以上内容摘自邓幼林，漆洪波(重庆医科大学附属第一医院，重庆400016)发在2010年4月实用妇产科杂志上的文章，四川、重庆是ICP的高发区，这篇文章内的观点应该算是国内比较权威的说法了，贴出来大家一起学习学习。
有潜水的战友质疑以上内容与《高危妊娠》的一致性。非常感谢！！长期以来老师一直督促我看看欧美的教材，可是自己惰性太强，直到现在才认真读了一段《高危妊娠》里关于产科胆汁淤积的内容。看完后突然觉得有点儿不知所向了，贴出来后者的处理部分，请大家帮忙看看，临床工作中我们是应该遵循欧美的“循证”医学呢？还是信奉我们本土的“经验”医学：
《高危妊娠》P927~930(注：非原文，摘要及梗概)
产科胆汁淤积症（OC）的发病与种族相关，英国白人孕妇发病率高。病因复杂，遗传、环境、内分泌都有作用。基因突变已经在某些非妊娠期胆汁淤积中的发病中得到证实。高雌激素和微粒型天然黄体酮作为内分泌因素受到重视。
诊断上，本书提出谷胱甘肽-S-转移酶在区分妊娠期瘙痒症和OC方面似乎是一项好的早期鉴别指标，因为其升高要早于转氨酶和CG大概9周的时间。建议诊断OC应该是排除病毒性肝炎（比如丙肝）、自身免疫性肝炎、原发性胆汁性肝硬化及其他原因引起的胆管梗阻后的一个排除性诊断。并且应该在产后通过症状的缓解和生化检查结果来最终确诊。产前应每周监测肝功能和凝血酶原时间，以确定胆汁淤积是否持续存在。认为目前胎儿的风险与任何生化指标的联系还是不清楚的。
（最大的争议应该是这里提到）终止妊娠的时间建议在37~38周之间，（而不是国内提到的36周）。即使是这个孕周终止妊娠也应注意新生儿呼吸系统发病增加的问题，现有的研究证实38足周以后选择性剖宫产新生儿呼吸系统发病率明显低于37+0~37+6周之间的，但对OC孕妇来讲胎死宫内的风险也是增加的。
药物治疗方面提到维生素K应该于确诊之时即开始每日服用10mg。其他药物仅提到优思氟和地塞米松，认为此二药已经被证明有改善症状和生化异常的作用（对优思氟的研究资料比较多）。其他如消胆胺、思美泰和瓜尔胶等药物的研究结果尚不十分一致。建议作为前药效果不好时的备选答案。
最后一段提到羊膜腔穿刺和羊膜镜检查的价值，文中持否定态度。
内容就是这些，看上去似乎非常客观地总结了目前的临床研究结果，并且加上循证医学里面统计学的科学处理，给出的建议应该是“科学的科学”了。那么具体到临床中我们遇到的每一例病人，到底我们该遵循一个什么样的原则呢？对于ICP的治疗，我既没有大量的临床经验也没有浩瀚医海里循证的能力，这里提出来给各位帮忙看看，中国的西医师们到底该何去何从？
这里我的疑问如下：
对于具有种族差异的一些疾病，全球范围的循证医学对某一地区病人诊疗的指导价值。
