【交流】惨痛的教训（一例LC术后并发症致死）

这是我科最近发生的事情，也让我这么一段时间难以入眠，内疚难过之极！希望广大战友引以为戒！
也是我从事普外科工作10多年的第一个医疗事故。
患者系一女性，61岁，因“反复右上腹疼痛3年，复发加重2天”入院，入院后经详细完善相关辅助检查，诊断：“慢性胆囊炎急性发作，胆囊结石”，于入院后第3天在静脉吸入复合全麻下行LC术，术中发现胆囊壁水肿不重，胆囊三角解剖清晰，按我平时的手术习惯：顺利以剥离钳撕开三角处腹膜，显露“胆囊管”后，用纱布钝性分离“胆囊管”周围脂肪组织，证实胆囊管、胆总管及肝总管关系后，用2枚钛夹近胆总管夹闭“胆囊管”，近胆囊处再施1钛夹，剪断“胆囊管”，分离胆囊血管后再稍靠近胆囊处以钛夹夹闭，再用电勾切断胆囊血管后，刚开始于胆囊床电离胆囊时，突然发现有胆汁流出，考虑电勾把胆囊壁勾破了，未停顿，继续于胆囊床“顺利”切除胆囊，（此时用时约8分钟）然后用吸引器及纱布反复清洁胆囊区及肝下胆汁，直至纱布未见胆汁染色（我手术自认为一直很小心细致的，清洁时间就用了约40分钟，助手和器械护士都反复催我收工，我当时还教训他们说，台上多花几分钟，台下免得忧心忡忡），打包取出胆囊之前，再次检查手术区未见出血及渗液，钛夹固定无滑脱后，顺利完成手术，。
手术后我给病人家属说，手术非常顺利，他们非常感激（病人也是慕名而来，点名要我手术的）。
术后第一天查房时，患者诉右上腹疼痛，查体见右上腹压痛明显，考虑可能术中有胆汁残留肝下及右结肠旁沟可能，告知是正常现象，然后我又上手术忙碌了一天。但患者家属自行要求麻醉科予以上了静脉镇痛泵。
术后第二天，患者仍然诉右上腹疼痛，较昨日无明显加重，但是出现视物旋转、恶心、呕吐、面色苍白等植物神经症状。考虑系美尼尔氏综合症，予以对症治疗。
术后第三天，患者症状同昨日，未予以特殊处理。
术后第四天，患者自觉腹痛已经明显缓解，视物旋转及恶心呕吐也有所缓解，但是我查体时发现患者精神萎靡，面色苍白，全腹均有压痛，反跳痛及肌紧张不明显，询问其约十多个小时仍未解小便，立即予以腹部B超及CT检查，发现腹腔积液，腹腔穿刺抽出淡黄色液体，告知家属系胆漏，需要立即手术，但是患者家属此时已经非常恼火，不信任我们医院的技术，要求立即转至上级医院，我立即联系救护车将其送至市医院。
病人转走后，因为我院手术室没有手术录像，我反复回忆手术过程，始终不能理解这个结果，难道是传说中的迷走胆管漏？或者是剥离钳撕破肝总管？
下午我打电话到市医院，得知结果：胆囊管未上钛夹！腹腔内胆汁样液体约2000ml！
术后患者进入市医院重症监护室，术后第二天患者家属探望时发现其精神及面色都明显好转，我听了心里的稍觉轻松。但是几天以后问市医院的老师，都说病情严重，因为不能脱离呼吸机，一直未拔气管导管，期间患者出现上消化道出血，切口裂开等并发症，直至术后第18天，因患者家属强烈要求下，以“左肺不张，右肺实变，失血性贫血，低蛋白血症”转入省医院，转入省医院后4天，患者死去！
患者死后，其家属来我院，自知理亏，我院与之协商后，赔付20万后事情了结。
虽然事情过去了，我仍然耿耿于怀，天天茶饭不思，失眠，反复问自己:怎么会是这样的结果？
1.再次回想手术过程，自己犯的错可能就是有了先入为主的思想，首先判断这个就是“胆囊管”，大概后来自觉勾破了胆囊，其实就是勾断了胆囊管！还有一种可能就是，反复以纱布清洁胆汁时使钛夹滑脱了，（我希望是这个原因，这样我心里要好过一些。）因为我们一直知道我院的两把钛夹钳中就是有一个夹不牢的，给领导说了，还没有修理。
2.术后没有仔细检查切下的胆囊，如果没有夹闭胆囊管，那时就应该发现的！
3.术后查房不够仔细，术后第一天就应该行B超检查！
4.术后放置静脉镇痛泵妨碍病情的观察！
5.始终认为不发烧，腹部体征不明显，就忽略了考虑胆漏的可能！
最后我非常质疑市医院的重症监护室的水平，这不是我想转嫁责任，他们医院的许多医生自己都是这样认为的。我当初转院时患者虽然精神差，但生命体征正常，神志清楚，尿少应该是补液量不足所致，因为没有考虑胆漏的可能，认为LC后很快就会恢复，每天就补了约2000ml液体。术后18天都没有拔气管导管？这正常吗？应该3天不能拔管就应该行气管切开吧？不能脱机？有没有可能气管导管被痰液堵塞所致？以致最后“左肺不张，右肺实变”，他们认为是肺部感染，把泰能、万古霉素用上了都不管用了，到后来什么上消化道出血，切口裂开等等并发症出来了，每天费用近万元，患者家属及我们医院多次要求他们请省上专家会诊，但是他们仍坚持自己的治疗方案，因为他们不能掉面子，市医院也是今年达三甲的。
哎呀，我也不要怨天尤人了，希望各位战友帮我分析一下这个病例，虽然事情过去了，我希望各位高人给我一个好的建议，让我对它有更深的认识。
丁香园让我学习到不少的知识，我也因为水平有限，长期潜水，这是我发的第一个帖子，见笑了！
希望大家不吝指教！我已经做好被骂的准备了！批评会让我心里好受一些！