胰腺癌的围手术期处理

胰腺癌的生物学行为恶程度高，解剖学特点为与后腹膜血管关系密切，早期无症状，难以早期诊断，因此，切除率低10%，生存率低，手术死亡率高，手术并发症高。目前状态：切除率7—20%（门静脉切除50%），手术死亡率小于5%，术后并发症发生率30—40%，五年生存率15—20%。
积极的围手术期处理能减低死亡率，减少并发症。手术条件：水电介质平衡，心肺功能正常，肝，肾功能正常，营养转况正常，年龄——超过70岁并非一概禁忌。术前营养支持：指征——有明显体重下降，贫血，低蛋白血症。肠外营养支持7——10天，热量 25-30KCAL/KG/D 糖，脂比1-2：1，氮 0.15—0.2KG/D，适量白蛋白，红细胞，TPN+精氨酸+谷氨酰胺。
术前减黄：梗阻性黄疸——高胆红素血症——内毒素血症——器官功能损害，并发症增多。减黄手段：PTCD，内镜胆道引流（鼻胆管，胆道支架），乳头切开术，外引流。观点：1.对于营养状况好，器官功能好，宜做一期切除手术；2.全身情况较差者，先减黄+营养支持，约2周后手术。
胰腺癌术后处理：1.保留内环境的稳定：生命体征，水电解质酸碱平衡；
　　　　　　　　２.出入水量，尿量的观察；
　　　　　　　　３.保持引流通畅，注薏引流物的量，气味，成分；
　　　　　　　　４.营养支持；
　　　　　　　　５.及时发现处理并发症。
术后营养支持：ＴＰＮ有肯定的效果，生命体征稳定后（术后２４小时）开始予ＡＬＬ－ＩＮ－ＯＮＥ。ＴＰＮ选择：２０％ＤＥＸＴＲＯＳＥ，ＬＣＴ／ＭＣＴ，支链氨基酸。
术后营养支持：１.提倡术后放置空肠造瘘管，术后早期ＥＮ；
２.ＥＮ：保护肠屏障，避免ＴＰＮ的并发症，防止体内菌群，毒素移位。ＥＮ制剂以整蛋白为主　二肽类，支链氨基酸。
生长激素（ＧＨ）的应用：
１.  促进蛋白合成作用明显；
２.  兼用促肿瘤生长作用。
胰腺肿瘤的术后处理：减少并发症，降低死亡率。并发症与术式有关：保留幽门（ＰＰＰＤ）——胃排空延迟；全胰切除——易代谢紊乱。之外与术式，术中出血量有关。
针对可能发生的并发症：早发现早处理，保持氧供，血供稳定。
　　　　　　　　　术后胃排空延迟：１.PPPD多见；
３.  其他原因：腹内感染，胰瘘，电解质紊乱；
４.  补充ＣＡ，ＭＧ，Ｐ；
５.  生长抑素有促胃排空的作用；
６.  小剂量红霉素（１ＭＧ／ＫＧ）；
胰瘘：最受重视，危害最大，可腐蚀出血，腹内感染，胃排空延迟，是术后死亡重要原因之一，预防要从术中开始，包括术式技巧。
预防胰瘘：１.手术操作轻柔；
　　　　　２.胰管内放支架；
　　　　　３.肠袢内减压；
　　　　　４.套入部肠黏膜切除；
　　　　　５.空肠造瘘－早期营养支持；
７.  生长抑素（ＧＨ）。
胰瘘诊断：１.引流量增加；
　　　　　２.引流液色泽，黏度；
　　　　　３.持续时间大于７天；
　　　　　４.ＡＭＳ增高；
　　　　　５.造影检查。
治疗：１.充分引流；
２.营养支持――ＥＮ，ＴＰＮ；
３.抗感染治疗；
４.生长抑素；
５.生长激素。
６.ＴＰＮ＋生长抑素有治疗作用。
ＰＤ术后出血：１.发生率５－７.５％；
２.术中耐心，仔细止血；
３.防胰瘘；
４.迟发性出血（术后１４－３８天）做选择性造影及栓塞。
ＰＤ术后出血处理：１.胃肠道出血——保守治疗能控制；
　　　　　　　　　２.腹腔内出血——常需手术；
　　　　　　　　　３.感染致大出血——及早手术。
术后腹内脓肿：发生率４－１０％，全身炎症反应，Ｂ超，ＣＴ有助诊断，穿刺置管引流。
术后糖尿病：１.全胰切除术后发生率１００％；
２.ＰＤ，ＤＰ术后发生率；常规检测血糖，尿糖；
３.ＴＰＮ加用胰岛素（１Ｕ：２－６Ｇ）；
结语：ＰＤ，ＤＰ的围手术期处理有利康复。
１.  术前，术后营养支持重要性，提倡术中放置空肠造瘘管；
２.  术前减黄利少弊多；
３.  胰瘘重在预防，诊断后应积极治疗；
４.  术后出血应酌情做相应处理；
５.  Ｂ超，ＣＴ有助于腹内脓肿的诊治；
６.  对术后糖尿病应有足够的认识。