反复咳嗽16年，这是为什么？

有一患者长期咳嗽16年余，多家医院就诊一直没有找到病因，最后做一项检查找到了病因对症下药，多年咳嗽终于缓解。

详细病情如下：64岁女性，长期咳嗽16年，长年咳嗽无季节性改变，但活动或体育活动有所加重。咳痰极少，无气喘胸闷及呼吸困难，夜间无打鼾。

2007年胃十二肠镜检查诊断为糜烂性食管炎，予奥美拉唑40mg bid治疗，但咳嗽并无改善，2个多月后停药。目前用药是阿司匹林81mg qd。

患者有季节性鼻窦炎史，皮肤点刺试验阳性，对尘螨、野草过敏，但患者诉鼻窦炎季节性发作时与持续性的咳嗽症状并无关联性。患者否认吸烟与使用毒品。否认家族性过敏性疾病史，无遗传性疾病史。

查体无异常，两肺无哮鸣音。

近16年来胸部影像学、心超、喉镜、气管镜、肺功能均正常。

此次就诊予肺功能检查，查FEV₁ 82%预期值，吸入支气管扩张剂后升高到93%预期值，增加13%，FEV₁增加>200ml，由此符合『明显可逆』的气流受限，强烈提示哮喘诊断。

遂予中等剂量吸入激素（ICS）联合长效β2激动剂（LABA） -- 莫米松/福莫特罗（ICS/LABA） 100/5μg 1吸bid，短效β2激动剂按需使用。考虑到患者有糜烂性食管炎存在胃食管返流，予奥美拉唑40mg bid，暂定疗程3个月。2个月随访咳嗽明显好转。

讨论

慢性咳嗽是指咳嗽时间>8周，多数慢性咳嗽与感染无关。

慢性咳嗽的诊断应首先考虑咳嗽变异性哮喘（CVA）、上气道咳嗽综合征（UACS）、嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）、胃食管反流性咳嗽（GERC）和变应性咳嗽（AC）等常见病因，上述疾病占慢性咳嗽病因的 70～95%。

咳嗽变异性哮喘（cough variant asthma, CVA）是一种不典型的哮喘，以咳嗽为唯一的症状，并无胸闷气喘，是国内慢性咳嗽最主要的原因之一。2005年欧洲有研究发现CVA占慢性咳嗽的24%，位居第一。

CVA的诊断标准：

1.      咳嗽作为唯一或主要症状，无喘息、气急等典型哮喘症状；

2.      具备可变气流受限的客观检查中的任一条；

• 支气管舒张试验阳性
• 支气管激发试验阳性
• 平均每日PEF昼夜变异率>10%或PEF周变异率>20%

3.      除外其他疾病所引起的咳嗽。

本患者表现为长期慢性咳嗽，支气管舒张试验阳性，咳嗽无其它原因可解释，最后确诊为CVA，经ICS/LABA治疗后咳嗽症状明显好转。

2015 年中国指南建议将通气功能检查、支气管激发试验和诱导痰细胞学检查作为慢性咳嗽的一线检查（2B）。

舒张试验用于测定气道的可逆性改变。常用吸入支气管舒张剂有沙丁胺醇等，吸入支气管舒张剂后重复测定肺功能，FEV₁较用药前增加≥12%，且绝对值增加≥200ml，判断结果为阳性，提示存在可逆性的气道受限。

哮喘缓解期舒张试验可阴性，需要进一步行激发试验，激发试验常用的吸入激发剂为乙酰甲胆碱和组胺，还有变应原、高渗盐水等。激发试验适用于非哮喘发作期、FEV1≥70%的患者。

但激发试验主要有以下禁忌症：

• FEV₁<50%
• 近3月内有心肌梗塞或脑卒中
• 收缩压≥200mmHg
• 主动脉撕裂

激发试验诊断CVA的阳性预期值（PPV）为88%，阴性预期值（NPV）为100%。

需要说明的是舒张试验与激发试验阳性假阳性较多，特别是合并心衰、COPD、支气管炎与变应性鼻炎时，所以哮喘诊断没有金标准，仅根据舒张试验与激发试验阳性不能确诊哮喘，还需要排除其它疾病。

经合适的控制哮喘治疗后，慢性咳嗽症状明显缓解，这才是诊断CVA最可靠的证据。所以慢性咳嗽患者治疗后的随访非常重要。

CVA的治疗与普通哮喘并无明显不同，整个治疗过程中需要对患者进行连续的评估、调整并观察治疗反应（详见图1）。

图1 成人及青少年诊断哮喘后的起始控制治疗建议（GINA 2020）

初始诊断的CVA一般设定为第3级，选择低剂量ICS/LABA治疗，按需使用ICS/福莫特罗或SABA。控制性药物的升降级应按照阶梯式方案选择哮喘控制维持3个月以上可考虑降级治疗以达到维持哮喘控制的最低有效治疗级别。

小结

1.      慢性咳嗽最常见的原因是咳嗽变异性哮喘；

2.      变异性哮喘是不典型的哮喘，以咳嗽为主要症状，肺功能检查有可逆的气流受限，经ICS吸入治疗有效；

3.      治疗参照哮喘GINA方案规范化个体化，随访很重要。

参考文献

1.      Sridaran S, Gonzalez-Estrada A, Aronica MA. A case of cough variant asthma undiagnosed for 16 years. Oxf Med Case Reports. 2014;2014(2):29-30. Published 2014 May 8. doi:10.1093/omcr/omu012

2.      中华医学会呼吸病学分会哮喘学组. 咳嗽的诊断与治疗指南 (2015)[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2016, 39(5):323-354.

3.      葛均波,徐永健,王辰. 内科学[M]. 第9版. 人民卫生出版社, 2018.

4.      Kastelik JA, Aziz I, Ojoo JC, Thompson RH, Redington AE, Morice AH. Investigation and management of chronic cough using a probability-based algorithm. Eur Respir J. 2005;25(2):235-243. doi:10.1183/09031936.05.00140803

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6.      中华医学会呼吸病学分会哮喘学组. [指南]支气管哮喘防治指南(2016年版)[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2017.

7.      Global Initiative for Asthma. GlobalStrategy for Asthma Management and Prevention, 2020. www.ginaasthma.org.