【之江心学】第19期：急性冠脉综合征PCI，术后双联抗栓治疗，是否可以减量？
自从药物洗脱支架+双联抗血小板治疗（D APT ）珠联璧合用于冠状动脉血运重建之后，人们一直在试图寻找抗击血栓、缺血与降低出血这一矛盾的最大获益点，包括不同的抗血小板药物、不同P CI 术后抗血小板时间、剂量等等，而不同种族、地域人群间D APT 的治疗策略及流行病学分析也不尽相同，故相关指南也在不停地做出调整。2018年的欧洲血运重建指南推荐稳定型心绞痛患者冠脉支架植入术后需 DAPT 治疗6个月（ I， A），如果存在高出血风险D APT 治疗的时间甚至可以缩短至3个月（I I a，A）。但是近年来对于急性冠脉综合征（A CS ）的患者接受P CI 血运重建后的D APT 策略并没有明显调整，都是口服阿司匹林+ P2Y12 受体拮抗剂12个月（ I,A ），但对于较高出血风险的患者当前D APT 剂量和时间的推荐证据水平仅为B级，证明这个最大限度抗击血栓同时减少出血的获益点仍在探索之中，近期韩国首尔大学医学中心牵头35家韩国医学中心完成的 HOST-REDUCE-POLYTECH-ACS 研究似乎提供了新的D APT 策略，并发表在柳叶刀杂志上。
HOST-REDUCE-POLYTECH-ACS试验是一项在韩国35家医院开展的多中心的、开放标签的、非劣效性随机试验，招募了接受PCI的、符合普拉格雷适应征的急性冠脉综合征患者，1:1随机分至减剂量组或常规组。采用10 mg普拉格雷+阿司匹林 100 mg（1/日）治疗一个月后，减剂量组的普拉格雷改为5 mg，常规组保存不变。主要终点是一年时的净不良临床事件（全因死亡、非致死性心肌梗死、支架血栓形成、重复血管重建、卒中和≥2级出血）。主要终点的绝对非劣效性界值为2.5％。次要终点为疗效预后（心源性死亡、心肌梗塞、支架血栓形成和缺血性卒中）和安全性预后（≥2级出血）。
2014年9月30日-2018年12月18日，共筛查了3429位患者，其中2338位符合要求被随机分至减剂量组（n=1170）或常规组（n=1168）。
上图可见与常规对照组相比，减剂量组主要终点发生风险明显降低（绝对风险差 -2.9%，p<0.0001；风险比 0.70,95% CI 0.52-0.92；p<0.012），而造成这一主要差异的是因为安全性预后即发生出血事件风险明显降低（5.9%VS2.9%，HR 0.48 95% CI0.32 0.73；P=0.0007），两组评价治疗有效性的次要终点发生概率无统计学差异。
随后该研究对不同事件节点进行统计学分析后发现，两组普拉格雷减量的第一个月发生主要终点事件的风险曲线即有明显分离(0·66 [0·48–0·91];p=0·012)，这主要是因为药物减量组的出血事件发生风险在减量后的第一个月即发生明显下降(0·38 [0·23–0·63];p=0·0002)。
随后该研究进行亚组分析，两组间的年龄、性别、冠心病危险因素，以及临床表现、心功能、病变累及血管范围与两组间主要终点事件发生风险无关联，表明两组发生主要事件的风险差异并非由于两组间入组病人的基线差异所造成的偏倚，从而证实在接受PCI的急性冠脉综合征患者中，PCI后1个月以普拉格雷为基础的减剂量方案可降低长达1年的净临床预后风险，主要是出血减少且未增加缺血事件。
之江心学评述：
急性冠脉综合征和（或）PCI后抗栓治疗不断被研究和探讨。东亚人群由于基因、环境等的不同，在参考欧美指南的基础上，可能还需要通过区域的多中心研究，形成更加适合的用药方案。例如，亚洲心脏病学会在2 019 年更新了“东亚ACS或接受PCI治疗患者的抗血小板治疗专家共识” 、日本循环学会在今年更新发布了“冠状动脉疾病患者的抗栓治疗指南”等。普拉格雷和替格瑞洛是相对强效的抗血小板药物，在东亚人群中寻找获益和风险之间的平衡点因此显的更有意义。上述研究对比了急性冠脉综合征PCI术后普拉格雷减量治疗方案和常规治疗方案，得出减量治疗方案主要终点获益更多，而这一获益很大程度上归功于安全性预后获益。上述两种药物中，我国目前主要应用的是替格瑞洛，替格瑞洛具有9 0 mg和6 0 mg两种规格，如何在急性冠脉综合征和（或）PCI后的中国人群中把握用药强度和时间，包括剂量转换的时机、是否需要更小的单次剂量（如4 5 mg）等，可能需要我们在临床实践和研究中进一步探索。
参考文献：
Kim HS, Kang J, Hwang D, et al. Prasugrel-based de-escalation of dual antiplatelet therapy after percutaneous coronary intervention in patients with acute coronary syndrome (HOST-REDUCE-POLYTECH-ACS): an open-label, multicentre, non-inferiority randomised trial [published online ahead of print, 2020 Aug 28]. Lancet. 2020;S0140-6736(20)31791-8. doi:10.1016/S0140-6736(20)31791-8
1、本期翻译作者简介
陈启，医学博士，浙江省人民医院心内科医师，毕业于浙江大学医学院，擅长冠心病、先心病、心律失常的诊治及动脉粥样硬化相关基础研究，目前主要从事于冠心病的介入治疗，以第一作者发表SCI文章7篇，参与多项国家级和省部级课题
2、本期述评作者简介
马元，浙江省人民医院心血管内科副主任医师。2009年6月于上海同济大学医学院获得医学硕士学位。2009年8月于浙江省人民医院心血管内科参加工作至今，目前主要从事冠心病、心律失常、高血压、心肌病、先天性心脏病等心血管疾病的诊治及冠状动脉介入术，曾赴日本静冈县立综合医院研修冠心病介入治疗。在心肌损伤和修复等方面的基础研究中积累了一定的经验。
