【病例讨论】肝癌------瘤版注:极佳的病例讨论，推荐临床医生必读

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■患者男性，53岁，因“上腹部饱胀不适1月余”10天前入院。
入院诊断：弥漫性肝癌
     ■ 住院情况：患者缘1个月前无明显诱因始出现右上腹饱胀不适伴低热，轻度腹痛、皮肤黄染、恶心、呕吐，未予以注意。后病情逐渐加重，在地方诊所给予消炎药物治疗，具体药物不祥，治疗后无明显好转。近日腹部不适再次加重，全身皮肤黄染。今日上午患者到市医院就诊，检查B超示：肝内弥漫性占位，考虑肝癌。为求进一步诊疗，来我院。
    ■ 入科后查体全身皮肤粘膜中度黄染，巩膜重度黄染。腹部轻度膨隆，上腹部轻度压痛、无反跳痛及肌紧张，肝脏肋下约6cm，脾脏肋下未触及，莫氏征可疑阳性，肝区轻度叩击痛，移动性浊音阳性。行腹部CT检查，结果示：1、弥漫性肝癌。2、肝区可疑增大淋巴结。3、胆囊内稍高密度影，考虑胆囊结石。4、左侧胸腔少量积液。化验结果回报：ALT:127U/L，AST:124U/L,ALB:30.3G/L, T-BIL:70.9UMOL/L,D-BIL:16.1UMOL/L。AFP：＋，WBC:20.9×109/L，RBC:3.38×1012/L。CT可见肝体积增大、饱满，肝实质见弥漫性低密度改变。目前尚无有效的治疗方法，暂时给予改善血浆胶体渗透压、保胃粘膜、护肝、退黄、利尿、止痛、止呕等治疗。
     ■患者入院以来，黄疸呈进行性加重，腹胀、腹痛明显。腹部B超结果示：1、肝弥漫性增大：肝癌。2、胆囊壁增厚 3、腹腔积液（左右髂窝可见液性无回声区，右侧液平深度2.8cm，左侧液平深度3.7cm，液体量少）。患者腹水量少，腹痛及腹胀、恶心等消化道症状主要由于增大肝脏压迫所致。治疗上仅能行对症支持治疗，以减轻患者痛苦，延长生存时限。
   ■患者于昨晚23：48分突然出现呼吸急促，烦躁，面色灰暗，皮肤及巩膜黄染加重呈深黄色。即给予高流量吸氧，测生命体征：心率：102次/分，呼吸：32次/分，血压：140/80mmHg。立即下一级护理，病重。计尿量。同时给予维生素C，B6及肝太乐加入500ml平衡液静滴。0：00时测血压：100/50mmHg，脉搏微弱，双侧瞳孔等大正圆，对光反射迟钝。0：40测血压69/31mmHg，患者四肢紫绀，呈浅昏迷状态，双侧瞳孔等大正圆，对光反射消失。立即下病危，给予5％葡萄糖注射液250ml加多巴胺60mg静滴。1：00血压为56/36mmHg，脉搏：98次/分，呼吸：14次/分，给予多巴胺40mg肌注，上心电监护，给予导尿。1：05测血压69/33mmHg，观双侧瞳孔等大等圆，对光反射消失，直径约3.5mm。1：10测血压90/40mmHg，脉搏112次/分，呼吸：20次/分。急查肝肾功能及电解质检查示：ALT:55U/L，ALB:32.1G/L,T-BIL:428.4UMOL/L, D-BIL:87.5UMOL/L。BUN：24.58 MMOL/L ,CRE:153.7UMOL/L,GLU:2.33 MMOL/L。血钾：7.34 MMOL/L，血钙：1.25 MMOL/L。血液溶血。急诊行心电图检查示：1.窦性心律  2.阵发性房性心动过速  3.T波形态改变(高血钾)。给予高渗糖盐加维生素C，B6静滴。地塞米松10mg静推。2：00测血压：129/52mmHg,脉搏112次/分，呼吸18次/分，双侧瞳孔等大等圆，对光反射消失，直径约3.0mm。
患者一直呈昏迷状态，持续中流量吸氧。观双侧瞳孔等大等圆，对光反射仍消失。2：06测血压81/38mmHg，脉搏：114次/分，呼吸18次/分。2：30测血压63/30mmHg,脉搏98次/分，呼吸16次/分，给予多巴胺注射液20mg静推。2：45患者出现呼吸，心跳骤停。血压测不到，立即给予胸外按压，肾上腺素注射液1mg静推。2：50再次给予肾上腺素2mg静推，观双侧瞳孔散大固定，直径5.0mm，对光反射消失，生命体征全无。心电监护仪显示一条直线。胸外按压至3：10，无效。 经积极抢救无效确定临床死亡，经家属同意后停止继续抢救。
■死亡诊断：1、弥漫性肝癌  2、肝功能衰竭。
■有问题问大家，该患者入院后一直以腹痛，腹胀为主要不适。腹水不多。引起这些不适以及导致最终死亡的根本原因是什么呢？
该患者最终的死因是什么呢？是肝功能衰竭么(AST正常，AST轻度升高)？还是肝脏破裂出血死亡？溶血是因为什么？等等？  诊断治疗和抢救中有哪些需要注意和改正的地方呢？本人新手，请园友们批评指正。