倪孟进

（工作单位：浙江省乐清市虹桥镇南屿社区卫生室， 325608）

猝死是指平素健康的人由于体内某种潜在致命因素突然爆发而死亡，原因不明是法医病理学有待于进一步研究的重要课题。我国每年有50多万人死于猝死，平均每分钟可发生一例。由于猝死原因未明，目前普遍主要归咎于心源性，虽然心脏因停止跳动后死亡，认知不能一直太过片面性，思维容易一直被禁锢住，这样无法取得研究进展。作者暂先绕开心源性因素，分别从大脑皮层抑制（睡眠）和兴奋（觉醒）去分析存在猝死的可能性原因。根据本人的周围神经病变致病理论和慢性缺氧致病理论设想认为：大脑皮层觉醒状态猝死可能与脑干异常放电有关，类似于癫痫发作；而大脑皮层睡眠状态下猝死可能与呼吸运动意外有关。本文主要分析大脑皮层觉醒状态下猝死：

1猝死定义与特点以及死亡的概念

根据世界卫生组织（WHO）的猝死定义：“平素身体健康或貌似健康的患者，在出乎意料的短时间内，因自然疾病而突然死亡即为猝死，”凡能预料的死亡都不属于猝死，必须要清楚猝死与原因明了死亡的区别。死亡目前指脑死亡，是指全脑功能持久且不可逆地丧失，即生命体征消失，对外界刺激无任何反应。猝死有下述特点：①死者生前身体健康，发育营养良好；②男性明显多于女性，男女比例约为11:1；③多为18～45岁青壮年；④常在睡眠、平常工作、剧烈运动、精神兴奋或者郁闷时等突然发生；⑤死亡起因于患者身体内部因素；⑥目前经全面系统法医病理学检查及毒物化验等未见足以说明死因的病理变化。

2心源性猝死

是指心脏原因导致患者突然死亡，其中最常见的是冠心病死亡，死亡机制是突发心功能不全，主要是由于心肌急性缺血导致心脏传导系统异常，诱发恶性心律失常（多为室颤）所导致。根据心源性死亡观点，心脏传导系统异常的确是可以导致猝死发生，但是大部分心源性死亡前有心慌、胸闷、胸痛、窒息感、气促、出冷汗等述说和表现，有一定的发展过程，意识开始是清晰的，而且大都有心脏病病史。

3癫痫与癫痫猝死

3.1癫痫

癫痫俗 “羊癫风”或“羊角风”，是大脑神经元突发性异常放电，导致短暂的大脑功能障碍。据中国最新流行病学资料显示，国内癫痫的总体患病率为7.0‰，年发病率为28.8/ 10 万，1年内有发作的活动性癫痫患病率为4.6‰。据此估计中国约有900万左右的癫痫患者，其中500～600万是活动性癫痫患者，同时每年新增加癫痫患者约40万，在中国癫痫已经成为神经科仅次于头痛的第二大常见病。癫痫病的诱因众多，主要有过度疲劳、感觉性因素、睡眠、过度思考、饮酒、运动、发热、药物刺激、突发性精神刺激、气候突然变化等等。

3.2癫痫猝死

癫痫猝死是癫痫患者突然发生的、意外的、有或无目击者、非外伤或溺水所致的死亡，伴或不伴癫痫发作，必须排除癫痫持续状态，尸检未发现结构性或中毒性致死因素。癫痫猝死约占癫痫患者1%左右。（摘自百度）

4觉醒状态――脑干异常放电性猝死

4.1诱因分析

觉醒状态下猝死其诱因与癫痫诱因基本是一致的，常见诱因为身体过度疲劳、精神紧张、过度思考、情绪低落、过度恐慌、剧烈运动、睡眠不足、过量饮酒、睡前饱食、过度吸烟、**等；但少数也无明显诱因而发生猝死。

4.2与精神情志关系密切

从传统文字组合领悟精神情志关系，如愁死、吓死、累死、忙死、乐死、气死、吵死、笑死、困死、郁闷死、担心死、紧张死、伤心死、含恨而死等等，这些词组看似平常，细细琢磨其含义竟然几乎都是对猝死诱因的简单概括。

4.3脑干异常放电性猝死？

作者设想：各种原因引起脑干迷走神经背核和孤束核区域异常持续放电，立即引起呼吸、心跳骤停，以及意识丧失和发生抽搐现象，即发生中枢性心肺功能骤停。脑干持续异常放电完全是致命的，根本没有醒着留话的余地。脑干异常放电如果只是短暂性（一过性）发作一下，呼吸和心跳骤停以及意识丧失可能会恢复过来，如果脑干持续性放电几分钟以后将进入脑死亡，无回天之力。很遗憾，目前一直没有捕足到发作时脑电波情况。

4.4抢救措施

在觉醒状态下突然意识丧失、抽搐、心肺功能停止，首先要考虑脑干异常放电，个人建议不妨按癫痫持续状态思路来处理，迅速注射安定，意在控制脑干异常放电，更优先于肾上腺素的应用，同时积极建立心肺复苏。医院里偶有医务人员发生类似情况，虽然进行及时抢救大都没有成功，发展成为猝死，可能少了应用安定。

5小结

作者设想认为：大大脑皮层在觉醒状态下发生猝死大部分极有可能是由于脑干异常放电所导致，其性质突然、迅速又不留痕迹，短短几分钟便进入脑死亡；大脑皮层在睡眠状态下猝死主要可能是由于呼吸运动发生意外引起的，请关注作者《睡眠—呼吸运动意外性猝死》一文。以下是趋向于脑干异常放电性猝死几个相关要点的总结：

5.1猝死诱因和性质类似于癫痫发作

在意识清醒状态下猝死，其性质和诱因都非常类似于癫痫发作，也许这类原因未明的猝死是脑干异常放电的特征性表现。区别在于大脑癫痫可以反复发作，因为心、肺功能还在，平常癫痫患者也更加容易发生猝死；而脑干如果持续异常放电一般就没有第二次发作机会了。

5.2意识突然丧失与大多数心源性死亡不符

可以设想，如果脑干异常放电一开始就会突然丧失意识，同时心肺功能停止。而心源性死亡大多数有一定的病理发展过程，一般意识都清晰良好，有心前区不适感等述说，病情加重以后意识逐渐丧失。

5.3抽搐

毫无征兆下意识突然丧失、抽搐、呼吸心跳骤停，几乎同时发生，几分钟内迅速猝死。而抽搐是神经系统特有征象，突然意识丧失和抽搐现象可引领我们需要深入思考中枢问题。

5.4为何一直无据可查

设想是由于脑干异常放电导致猝死，所以法医病理学检查就一直无法找到相关证据。心源性死亡一般都有心脏病史，病程发展也有一定过程，而且有病理解剖依据支持，不符合猝死概念范畴，更不能放在首因考虑，作者而且建议还可以排除。

5.5每年觉醒下猝死与癫痫发生例

我国每年新增癫痫患者约40万，如果脑干发生异常放电导致猝死数据是否也能够接近这个数目？

5.6其他相关疑问

许多癫痫患者猝死会不会是由于脑干异常放电引起的？

临床上许多脑干异常放电没有死的是否被归属为普通的癫痫发作范畴？

常有报道被医生和家人宣布死亡后还能奇迹活过来的，是不是脑干短暂性异常放电在作怪呢？

作者个人设想，仅作参考。错误之处，请尽情指出。欢迎积极参与讨论。

作者简介：倪孟进，男，浙江籍，内科主治医师

研究方向：周围神经慢性损伤病变，脊柱相关疾病、颈肩腰腿病治疗，中西医融合观、慢性缺氧

探索思路：周围神经外膜病变和慢性缺氧是机体大部分慢性疾病的主要病理基础

创    立：周围神经病变致病理论、慢性缺氧致病理论、中西医融合思想理论

地    址：浙江省乐清市虹桥镇益寿路18-20号

 【周围神经病变致病理论】
周围神经病变致病原理：周围神经内部存在少量的微流动样液体，这些物质含有大量神经营养因子即神经生长因子，是营养和支持神经正常生理的必需品，由神经外膜与邻近周围组织隔绝。在各种不利因素影响下，神经外膜容易发生病变水肿，屏障被破坏，通透性增加，导致神经内部的营养物质外渗；同时邻近组织物质可通过外膜病变处进入神经内部，致使神经纤维变性坏死和功能障碍，两种病理结果导致系列复杂病症的陆续出现。病症发生一种是由于神经病变本身引起的如疼痛、麻木、痛性组织粘连、组织增生、痛性水肿、局部怕冷等；另外一种是周围神经病变以后对其所支配的靶组织器官直接或间接影响以后所产生的病症。有周围神经分布的部位，都适合此理论套用。
【慢性缺氧致病理论】
肺通气下降、空气含氧低、红细胞减少等使血氧饱和度与携氧能力下降，以及机体耗氧量增大如怀孕、肥胖、甲亢等，导致动脉血氧长期相对不足，引起动脉病变、全身微小血管痉挛和组织代谢逐渐障碍，继而导致慢性疾病的大量发生，部分疾病甚至互为因果，最终危及生命。可能是如原发性高血压、冠心病、中风、二型糖尿病、高血脂、老年痴呆症、帕金森综合征、老年脑萎缩、脑血管疾病、睡眠障碍、抑郁症、中老年夜尿增多、睡眠呼吸暂停低通气综合征、睡眠中猝死、高血脂、肥胖症等临床常见重要疾病主要病理基础。
【中西医融合思想理论】暂不公布核心思想理论