又遇“完左性心肌病”，再行CRT治疗

彩虹糖FTB6

急诊科医师 · 最后编辑于 2020-03-18 · 来自 Android · IP 河南河南

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患者性别：男

患者年龄：64岁

简要病史：患者男，64岁，以“胸闷、气短4月余”为主诉入院。4月余前患者无明显诱因出现胸闷、气短不适，活动后明显，伴乏力，持续数分钟后自行缓解，夜间阵发性呼吸困难，无胸痛、心悸、反酸、烧心、肢体活动障碍等不适，期间就诊于外院，诊断为“冠心病陈旧性心梗缺血性心肌病完全性左束支传导阻滞”，建议行CRT-D植入术治疗，患者及家属拒绝，给予药物应用，具体用药及用量不详，治疗效果欠佳，今为求进一步诊治来我院就诊，门诊遂以“冠心病心衰”为诊断收入我科。发病以来，患者精神差，睡眠一般，饮食差，大便无力，小便正常。

既往史：“高血压病”病史10余年，口服“呋塞米片、沙库巴曲缬沙坦钠片”治疗，血压控制在120/70mmHg；“糖尿病”病史8年，口服“格列美脲片、阿卡波糖片”治疗，空腹血糖控制在8-10mmol/L，餐后血糖控制在14mmol/L；2018年10月因“室上性心动过速”于外院住院治疗，期间行冠脉造影示冠脉粥样硬化，未见狭窄及阻塞性病变，出院诊断为“冠心病陈旧性心梗缺血性心肌病完全性左束支传导阻滞”治疗好转后出院，院外口服“阿司匹林肠溶片、呋塞米片、螺内酯片、琥珀酸美托洛尔片、阿托伐他汀钙片”治疗，仍反复出现活动后胸闷、气短、乏力，间断双下肢水肿、夜间阵发性呼吸困难。

家族史：患者母亲因“冠心病”去世。兄妹4人，其中两姐患有“冠心病房颤”。

体格检查：T：36.3 ℃P：77次/分R：18次/分BP：113/61mmHg

发育正常，营养中等，神志清楚，精神差，步入病房，自动体位，查体合作。全身皮肤无黄染、无出血点。颌下、锁骨下、腋窝、腹股沟等浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，睑球结膜无充血，角膜透明，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反应灵敏；耳廓无畸形，外耳道无溢脓；鼻通气好，各副鼻窦无压痛；唇无紫绀，口唇黏膜正常，咽无充血，扁桃体无肿大，伸舌居中。颈软，无抵抗，气管居中，颈静脉无怒张，甲状腺未见肿大。双侧呼吸运动一致，语颤对称，双肺呼吸音粗，双侧胸部叩诊清音，未闻及干湿性罗音；心前区无隆起，未触及细震颤，心界扩大，心率77次/分，律齐，心尖区可闻及SM2/6级柔和吹风样杂音。腹平软，全腹无压痛、反跳痛、肌紧张，肠鸣音4次/分，移动性浊音阴性，肝脾肋下未触及。双肾区无叩痛，输尿管各压痛点无压痛，肛门及外生殖器未检。脊柱无畸形，生理弯曲存在，各棘突无压痛、叩击痛，四肢关节无红肿热痛，无畸形及运动障碍，双下肢轻度水肿。双侧肱二头肌腱、肱三头肌腱、膝腱、跟腱反射正常对称，巴彬斯基征、霍夫曼征、布鲁金斯基征、克尼格征阴性。

辅助检查：心电图（2020.03.12 本院）：窦性心律，I度房室传导阻滞，完全性左束支传导阻滞，异常左偏电轴，异常心电图。

临床诊断：冠心病陈旧性心梗完全性左束支传导性心肌病慢性心功能不全高血压病 2型糖尿病高脂血症

治疗经过：完善相关检查，于2020.03.14行三腔起搏器植入术治疗，手术顺利。