口腔临床进阶——阻生齿拔除术不同瓣设计对组织愈合的影响
口腔临床进阶——阻生齿拔除术不同瓣设计对组织愈合的影响
大家好呀，今天小金同各位站友一起来学习下阻生齿拔除术不同瓣设计对组织愈合的影响。本帖通过回顾几篇meta分析及临床随机对照实验来比较一下目前临床上使用最多的几个翻瓣类型，以便于大家今后智齿拔牙过程中能够更好的进行瓣设计。
一、翻瓣原则
阻生齿拔除术中翻瓣的目的是为了获得一个进入目标区域的路径，简单来说就是将一块组织翻起暴露下方的术区。当然翻瓣并不是想怎么翻就怎么翻，瓣的设计必须要遵循以下几个原则：避免组织坏死、避免缝合后伤口开裂、避免术中瓣撕裂。
1、 避免瓣的坏死
瓣的坏死是可以预防的，前提是需要遵循以下几点：
a.瓣的基底部要宽于瓣的游离端；
b.瓣的长度不应超过基底部宽度的两倍，最好是基底部宽度大于瓣长度
a.瓣设计中需要包含方向为从基底部至游离端的轴向血供
b.松弛切口的设计原则应该是尽可能形成宽的基底来最大化皮瓣的血供，左√，友×
a.当一个钮扣样缺损出现在皮瓣游离边缘附近时，来自瓣基底部对这个缺损远端组织的血供就会收到影响。
因此在瓣设计时，因尽可能提前考虑并确保瓣在操作过程中不会被过度扭曲、拉伸或被任何尖锐锋利的器械损伤，因为这都可能危及到皮瓣的血供及营养。
2、避免缝合后伤口开裂
a.瓣的面积应大于下方骨缺损的面积；
b.瓣边缘缝合时动作轻柔，不要用力拉拢缝合造成过大的张力。
3、避免术中瓣撕裂
a.翻瓣时应充分暴露术区，避免翻瓣后目标区域暴露不足，造成操作时瓣撕裂。
二、瓣的种类
（我们今天仅讨论以下临床上用的最多的三角瓣和信封瓣，其它的瓣因为比较少见，很多文献中并没有进行平行比较，所以不在今天的讨论范围内。）
1、标准三角瓣：第一切口从第二磨牙远中在内、外斜线之间向后延长约2 cm，龈内切口至第二磨牙颊面近中转向下方作松弛切口。
图d是一种改良瓣，同下面两张图上的改良瓣一样，都采用了附着龈切口。为什么不采用龈沟内切口而采用平行于龈沟，位于附着龈的切口？
目前有一种理论：就是临床上如果翻瓣，只要有骨面暴露就会有菌斑附着产生炎症，暴露的骨面肯定会因为炎症造成骨吸收。这种情况下如果不做龈沟内切口，而是在附着龈上做切口可以使得牙槽嵴顶的骨面不暴露，同时还可以保证颊侧牙槽嵴顶的骨面有来自对侧牙龈的血供和营养，这样在垂直方向上就不会有骨高度的丧失。
2、Szmyd瓣：和标准三角瓣类似，先从第二磨牙的远颊轴角向远中做一个水平横向切口，接着在第二磨牙的远颊轴角处向近中前庭沟方向做松弛切口。
3、信封瓣（封套瓣）：第一切口从第二磨牙远中在内、外斜线之间向后延长约1 cm，龈内切口沿第二、第一磨牙龈缘至第一磨牙近中。
信封瓣相对于前两种三角瓣，因为没有垂直向的松弛切口所以术区视野比较狭小，临床上常需要四手操作。同时这个切口的设计也有一大好处就是缝合简单（缝过的人都知道），创缘的对位也没有三角瓣那么难。（忠告：对于新手来说最好还是不要一开始就采用信封瓣，因为缝合简单的优势完全不抵视野小，操作要求高，同时需四手的缺点，还是先学三角瓣，等到熟练以后再尝试信封瓣）
三、不同瓣对术后疼痛的影响
根据华西口腔2019年在国际口腔医学杂志社上发表的meta分析（前两张图）来看，阻生齿拔除术后2~3天内病人对疼痛的反应，信封瓣、Szmyd瓣是优于标准三角瓣的；然而P Glera-Suárez 等人在2020年发表的另外一篇meta分析中除术后第六天外，信封瓣和标准三角瓣之间无统计学差异。P Glera-Suárez在文献中的讨论部分分析到：病人术后疼痛反应程度不仅取决于瓣的设计，手术时间的长短也会对疼痛产生影响，一般来说拔牙越复杂，操作时间越长，病人术后的疼痛程度也越强。
关于不同瓣对术后肿胀的影响：术后一周内的肿胀程度，信封瓣是要小于三角瓣的。
四、不同瓣对邻牙牙周的影响
关于瓣设计对牙周的影响主要指的是下颌第二磨牙的远中牙周状况，针对第二磨牙远中牙周状况的评估主要是通过两个指标来观测，一是对下颌第二磨牙远中面进行牙周探诊，记录牙周探诊深度（PD，periodontal probing depth），二是临床附着水平检测（CAL，clinical attachment length）。
Chen等人研究发现在术后短期内（一般是两周左右）PD值均会升高，而术后三个月PD值会下降，甚至恢复到基线水平。出现这种现象的原因是PD值并不能真实反映牙周的状况，PD只是一个即时的测量数据，拔牙术后拔牙创的形成，组织炎症水肿等反应都会增加术后PD值，而等待三个月拔牙创的关闭及骨愈合进入稳定期后牙周状况改善，PD值又会减小。而CAL的检测则是基于釉质牙骨质界与龈沟底之间位置关系的一个指标，真实的反应了牙周状况。因而对于CAL，三种瓣之间无明显的统计学差异。
（Baqain等人于2012进行的随机对照实验也得出与上述结果一致的观点。）
五、不同瓣对开口度（牙关紧闭trismus）的影响
针对不同瓣设计对术后开口度的影响，以上两篇文章得出的结论是：信封瓣和Szmyd瓣之间并无明显统计学差异。
六、不同瓣对干槽症发生的影响
针对不同瓣设计对术后干槽症（alveolar osteitis）发生情况的影响，以上两篇文章得出了不同的结论。关于干槽症的发生率还有待更多的文献进行考证。
综合以上的图表与文献总结，目前就疼痛、肿胀、张口度、干槽症这几点来说三角瓣和信封瓣之间还并没有明显的胜负，但是如果要考虑到术后PD值的改变引起的食物嵌塞，菌斑堆积情况来说，三角瓣还是要优于信封瓣的。
不知各位站友目前临床工作中主要采用什么翻瓣方式？对于翻瓣的优缺点又有什么独特的想法？请在评论区留言讨论吧！我们一同学习进步！
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参考文献：
[1] Chen Y W , Lee C T , Hum L , et al. Effect of flap design on periodontal healing after impacted third molar extraction: A systematic review and meta-analysis[J]. International Journal of Oral and Maxillofacial Surgery, 2016, 46(3).
[2]潘韦霖, 曹钰彬, 刘畅, et al. 不同翻瓣设计对下颌第三磨牙拔除术后疼痛的影响：系统评价与Meta分析[J]. 国际口腔医学杂志, 46(2).
[3] Coulthard P , Bailey E , Esposito M , et al. Surgical techniques for the removal of mandibular wisdom teeth[J]. Cochrane database of systematic reviews (Online), 2014, 7(7):CD004345.
[4] P Glera-Suárez ,D Soto-Peñaloza, D Peñarrocha-Oltra, et al.Patient Morbidity After Impacted Third Molar Extraction With Different Flap Designs. A Systematic Review and Meta-Analysis[J]. Med Oral Patol Oral Cir Bucal,2020.
[5]Banu, Özveri, Koyuncu, et al. Short-term clinical outcomes of two different flap techniques in impacted mandibular third molar surgery[J]. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology and Oral Radiology, 2013.
[6] Kirk D G , Liston P N , Tong D C , et al. Influence of two different flap designs on incidence of pain, swelling, trismus, and alveolar osteitis in the week following third molar surgery[J]. Oral Surgery Oral Medicine Oral Pathology Oral Radiology and Endodontology, 2007, 104(1).
[7] Coulthard P , Bailey E , Esposito M , et al. Surgical techniques for the removal of mandibular wisdom teeth[J]. Cochrane database of systematic reviews (Online), 2014, 7(7):CD004345.
[8] Baqain Z H , Al-Shafii A , Hamdan A A , et al. Flap design and mandibular third molar surgery: a split mouth randomized clinical study[J]. International Journal of Oral & Maxillofacial Surgery, 2012, 41(8).
书籍：
[1]《Contemporary Oral and Maxillofacial Surgery》
